戴林桐，涂小紅

(四川省攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 攀枝花 617000)

鼻咽癌是一類(lèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤，病變部位為鼻咽黏膜被覆上皮組織，因部位隱蔽、早期缺乏典型癥狀，故臨床上容易誤診及漏診。鼻咽癌的預(yù)后與腫瘤分期密切相關(guān)，早期鼻咽癌5年生存率可達(dá)70%～90%[1，2]，而晚期鼻咽癌的生存率僅20%～30%[3]。細(xì)胞游離亞鐵原卟啉(FH)檢測(cè)是近年來(lái)新出現(xiàn)的、可有效實(shí)現(xiàn)早癌篩查的方法，具有操作方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。臨床廣泛運(yùn)用的電子鼻咽鏡檢查，不僅能直接觀察到鼻咽部病變，并且可以獲得組織學(xué)證據(jù)。而窄帶成像(NBI)內(nèi)鏡也是一種新興技術(shù)，能夠顯著提升淺表黏膜血管對(duì)比度，有助于發(fā)現(xiàn)早期癌變。本研究采用FH檢測(cè)與NBI內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)鼻咽癌早期診斷效能進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年9月至2020年9月對(duì)耳鼻咽喉頭頸外科診治懷疑鼻咽癌患者197例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)增大、鼻塞、回吸涕中帶血、反復(fù)耳悶、聽(tīng)力下降、頭痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻內(nèi)鏡下存在明顯鼻息肉、鼻中隔偏曲等易導(dǎo)致鼻腔出血的疾病。②無(wú)法配合診療或有精神疾病患者。經(jīng)病理活檢確診為鼻咽癌74例患者作為觀察組，其中男58例，女16例，年齡25～78 歲[(45.6±6.7)歲]；對(duì)照組男86 例，女37例，年齡18～72歲[(42.3±5.8)歲]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，所有受檢者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1鼻咽部黏膜細(xì)胞FH檢測(cè) 所有患者均經(jīng)電子鼻咽鏡、鼻咽部黏膜細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測(cè)?；颊呷∨P位，丁卡因+1∶1000腎上腺素棉片以特定的方式作用于雙側(cè)鼻腔黏膜。在0°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下將采樣器由鼻腔置入達(dá)鼻咽部，分別擦拭鼻咽頂后壁、咽隱窩等部位，收集鼻咽黏膜細(xì)胞的滲液。將獲得的樣品放入裝有染色劑的容器中，晃動(dòng)容器，確?；旌弦夯靹?。取一定量的試劑并滴入測(cè)試池，將收集到的樣品按比例滴入測(cè)試池；藍(lán)色滴管將一定量的試劑滴入測(cè)試池。一段時(shí)間后，觀察各個(gè)色板上的顯色情況。當(dāng)測(cè)試池顏色發(fā)生明顯變化，即逐漸顯現(xiàn)出淡藍(lán)色、黃綠色、藍(lán)綠色、藍(lán)色時(shí)，為陽(yáng)性，不變色為陰性。

1.2.2NBI內(nèi)鏡設(shè)備及鼻咽部活檢 選擇CV-170系統(tǒng)和 VT2 電子鼻咽喉鏡，檢查準(zhǔn)備同F(xiàn)H檢測(cè)。首先于白光模式下檢查鼻咽部，包括咽隱窩、咽鼓管圓枕等，采用 NBI 模式檢查鼻咽部黏膜表面微血管。選擇電子鼻咽鏡下觀察鼻咽部隆起腫物，NBI 模式下異常血管病灶處取活檢送病理檢查，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)[4～6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩種方法檢測(cè)結(jié)果比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果確診鼻咽癌74例。正常鼻咽部黏膜在白光模式下表面黏膜光滑紅潤(rùn)(圖1a)。NBI模式下黏膜表面呈墨綠色，同時(shí)可看到檢測(cè)部位樹(shù)枝狀血管走行，呈褐色(圖1b)。鼻咽癌早期，白光模式下鼻咽部可見(jiàn)隆起形腫物，表面不光滑，觸之易出血。腫物主要位于鼻咽頂后壁，病變組織未覆蓋咽隱窩與圓枕(圖2a)。NBI模式，可檢測(cè)出IPCL外觀異常，并伴有延長(zhǎng)、扭曲，擴(kuò)張現(xiàn)象，該部位的顏色主要為褐色，同時(shí)出現(xiàn)扭曲狀新生血管(圖2b)。病理結(jié)果見(jiàn)圖2c。

圖1 正常鼻咽部表現(xiàn) a：白光；b：NBI

圖2 早期未分化非角化性癌鼻咽癌表現(xiàn) a：白光下可見(jiàn)鼻咽腫物；b：NBI下可見(jiàn)褐色的扭曲狀新生血管；c：病理示未分化型非角化性癌(HE，×100)

2.2 FH檢測(cè)與NB1內(nèi)鏡檢測(cè)診斷早期鼻咽癌的價(jià)值FH檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度與NBI內(nèi)鏡檢測(cè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。FH檢查聯(lián)合NBI檢測(cè)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別是94.6%、65%%、76.1%。聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度顯著高于單獨(dú)使用兩種方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1，表2。

表1 FH、NBI、FH+NBI診斷效能比較 (%)

表2 FH與NBI對(duì)早期鼻咽癌的診斷結(jié)果

3 討論

FH作用于病變組織時(shí)，因“瓦博格效應(yīng)”[7]，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的FH物質(zhì)脫落。研究證明，F(xiàn)H物質(zhì)釋放量與細(xì)胞的惡性程度呈正相關(guān)[8，9]。因而FH可作為鼻咽癌篩查的新方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)鼻咽癌早期的篩查。研究報(bào)道腫瘤發(fā)生的早期常伴有黏膜表面血管構(gòu)造的改變[4]。本研究中鼻咽癌NBI內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)為病變黏膜表面出現(xiàn)明顯的微血管擴(kuò)張，呈扭曲的線條型，色澤呈褐色，這種表現(xiàn)與文獻(xiàn)的報(bào)道相一致[10，11]。

本研究采用細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測(cè)和NBI內(nèi)鏡技術(shù)兩種方法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行檢測(cè)。FH檢測(cè)、NBI內(nèi)鏡技術(shù)和FH、NBI聯(lián)用對(duì)鼻咽癌的靈敏度分別為83.8%，87.8%和94.6%；特異度分別為69.9%，78%和65%；準(zhǔn)確度分別為75.1%，81.7%和76.1%。FH檢測(cè)和NBI內(nèi)鏡技術(shù)二者的靈敏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；特異度FH檢測(cè)顯著低于NBI內(nèi)鏡技術(shù)，F(xiàn)H和NBI聯(lián)用特異度也顯著低于NBI；三種方法準(zhǔn)確度沒(méi)有顯著的差異，說(shuō)明FH檢測(cè)在鼻咽癌檢出率上并不比NBI遜色，但是其誤診率顯著高于NBI。FH和NBI聯(lián)用以后，檢測(cè)靈敏度較兩種方法單獨(dú)使用顯著提高，但是特異度顯著下降。三種方法的準(zhǔn)確度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FH的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)、快捷、無(wú)痛、無(wú)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，而NBI內(nèi)鏡技術(shù)的價(jià)值在于可以在內(nèi)鏡直視下通過(guò)微血管擴(kuò)張的形態(tài)、色澤等改變發(fā)現(xiàn)早期病灶并判斷其浸潤(rùn)深度。FH雖然操作快捷方便，但是其靈敏度顯著低于FH和NBI的聯(lián)用，若單用FH進(jìn)行篩查，漏診率超過(guò)16%。但是通過(guò)和NBI聯(lián)用，可將靈敏度提高到94.6%。另外，F(xiàn)H的特異度顯著低于NBI內(nèi)鏡技術(shù)，F(xiàn)H和NBI聯(lián)用的特異度也低于NBI內(nèi)鏡技術(shù)單獨(dú)使用。這也是合理的，因?yàn)镕H和NBI內(nèi)鏡技術(shù)的聯(lián)用使靈敏度大幅度提高，必然也就會(huì)使特異度下降。但是從整體的準(zhǔn)確度看，兩種方法聯(lián)用的準(zhǔn)確度和FH、NBI單獨(dú)用并沒(méi)有顯著的差異。NBI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，顯著高于其他兩種方案，而兩種方法聯(lián)用的陰性預(yù)測(cè)值最高，顯著高于其他兩種方案。

FH和NBI兩種檢測(cè)手段聯(lián)用，能顯著的提高靈敏度，顯著的提升鼻咽癌的檢出率。如果兩種手段聯(lián)用其結(jié)果是陰性，其準(zhǔn)確性超過(guò)了95%。FH和NBI聯(lián)用，對(duì)早期鼻咽癌的篩查相比FH單獨(dú)使用有更高的敏感度。但是由于其特異度較低，相比于NBI單獨(dú)使用會(huì)產(chǎn)生更多的假陽(yáng)性病例。但是由于兩種方法聯(lián)用以后，在直視下能夠確定病灶，對(duì)病理活檢取樣也可以起到良好的指導(dǎo)作用。因此，F(xiàn)H檢測(cè)和NBI內(nèi)鏡檢查技術(shù)可作為鼻咽癌早期篩查的新方法，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，使用FH檢測(cè)聯(lián)合NBI技術(shù)可提高鼻咽癌的檢出率。