張萬(wàn)軍，宋春燕，吉 果，蔡震川，李培貴

(四川省廣漢市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 廣漢 618300)

慢性腎功能衰竭維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)發(fā)病率仍居高不下，即影響患者生存質(zhì)量，也減少預(yù)期壽命，以往以藥物治療為主，但不少患者治療效果不佳或無(wú)效，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均推薦甲狀旁腺激素(iPTH)>800 pg/ml可以作為甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy，PTX)的適應(yīng)證[1，2]，我國(guó)開(kāi)展相關(guān)手術(shù)治療較晚，尤其在基層醫(yī)院，需要進(jìn)一步總結(jié)不同PTX方式的經(jīng)驗(yàn)及復(fù)發(fā)原因。本文回顧性分析我院MHD合并SHPT患者經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效后行甲狀旁腺全切術(shù)(total parathyroidectomy，tPTX)的臨床資料，探討tPTX對(duì)MHD合并SHPT患者的療效及復(fù)發(fā)原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年3月至2019年12月在我院確診的MHD合并SHPT患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①iPTH水平持續(xù)升高：iPTH>600 pg/ml；②彩色多普勒超聲檢查提示至少1個(gè)甲狀旁腺明顯增大；③合并下列臨床表現(xiàn)之一：頑固性高鈣血癥、難治性高磷血癥，有下列突出的臨床癥狀或表現(xiàn)如：關(guān)節(jié)疼痛、骨痛、行走困難、皮膚瘙癢，骨骼畸形、鈣化防御，或發(fā)生促紅細(xì)胞生成素抵抗性貧血；同時(shí)滿(mǎn)足上述三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者；②凝血功能障礙，有出血風(fēng)險(xiǎn)者；③嚴(yán)重骨骼畸形；④合并嚴(yán)重精神疾病患者。共納入28例MHD合并SHTP患者，年齡(52.5±9.39)歲；其中男7例，年齡(47.28±4.75)歲；女21例，年齡(54.19±9.99)歲；透析齡2～13年[(6.43±2.87)年]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)(包括血鈣、血磷)、血PTH、凝血功能、輸血全套檢查，以及常規(guī)甲狀腺彩超定位、心電圖、胸片和心臟超聲檢查，評(píng)估心肺功能。術(shù)前1周開(kāi)始口服1，25(OH)2VitD30.5 μg，每日一次。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理采用全身麻醉，充分暴露頸部區(qū)域，取胸骨上窩上約兩指處橫行切開(kāi)6～7 cm切口，并逐層分離皮膚和皮下組織，向上下分別分離至甲狀腺軟骨、胸骨上窩處，并在頸前線(xiàn)切開(kāi)頸白線(xiàn)，向外牽拉頸前肌群，在甲狀腺外科包膜內(nèi)仔細(xì)游離出上下極甲狀腺，盡量切除所探查到的所有甲狀旁腺組織，術(shù)后放置引流條，按部位標(biāo)記出所切除的甲狀旁腺，術(shù)中行快速冰凍檢查，術(shù)后常規(guī)送組織病理學(xué)檢查。術(shù)后安置心電監(jiān)護(hù)，床旁備氣管切開(kāi)包，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其應(yīng)注意觀察有無(wú)抽搐等低鈣癥狀的發(fā)生，術(shù)后至少每日1次檢測(cè)血鈣、磷，必要時(shí)增加檢查次數(shù)。補(bǔ)鈣方法和原則：維持血鈣≥1.8 mmol/L，如發(fā)生抽搐或血鈣<1.8 mmol/L，應(yīng)立即予葡萄糖酸鈣1 g靜脈推注，增加蓋三淳至4 μg口服，每日一次，可給予高鈣透析(透析液鈣濃度為1.75 mmol/L)，血鈣水平穩(wěn)定后可逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣，維持血鈣在2.0～2.3 mmol/L。

1.4 療效評(píng)價(jià)觀察術(shù)前，術(shù)后第1、4、12、24周血鈣、磷、堿性磷酸、iPTH水平的變化情況。血鈣和血磷使用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)，iPTH采用放射免疫法測(cè)定。同時(shí)對(duì)手術(shù)前后患者的臨床癥狀如骨痛、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等變化進(jìn)行對(duì)比。術(shù)后iPTH<300 pg/ml定義為手術(shù)成功，術(shù)后iPTH≥300 pg/ml定義為手術(shù)復(fù)發(fā)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和重測(cè)量復(fù)數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SHPT患者tPTX術(shù)前及術(shù)后血鈣、磷、iPTH比較及低鈣血癥發(fā)生情況28例SHPT患者行tPTX術(shù)后第1、4、12、24周的血鈣、磷、iPTH均較術(shù)前明顯降低(P<0.001)，見(jiàn)表1。28例SHPT患者術(shù)后第1、2、4周發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥(血鈣<1.8 mmol/L)分別為9例(32.14%)，8例(28.57%)，8例(28.57%)，至24周時(shí)頑固性低鈣2例(7.1%)。

表1 SHPT患者tPTX術(shù)前及術(shù)后血鈣、磷、iPTH比較

2.2 SHPT患者tPTX術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀比較28例SHPT患者術(shù)前伴發(fā)礦物質(zhì)骨代謝異常相關(guān)癥狀23例(82.1%)，合并2種以上癥狀者10例(35.7%)，術(shù)后多數(shù)患者癥狀明顯改善或消失，12周及24周時(shí)，癥狀明顯改善或消失者分別為21例(75%)和19例(67.4%)，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SHPT患者tPTX術(shù)前及術(shù)后臨床癥狀比較 [n(%)]

2.3 tPTX術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者相關(guān)指標(biāo)比較tPTX術(shù)后SHPT復(fù)發(fā)6例，未復(fù)發(fā)22例。術(shù)前透析齡、血鈣、血磷、血堿性磷酸酶比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)患者中術(shù)前iPTH水平顯著高于未復(fù)發(fā)患者(t=-3.52，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 tPTX術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 SHPT患者tPTX手術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)28例SHPT患者中復(fù)發(fā)(iPTH≥300 pg/ml)6例(21.43%)，其中第1周內(nèi)即有iPTH≥300 pg/ml者5例，第2周1例，4周時(shí)均檢測(cè)到iPTH≥ 800 pg/ml，其中1例術(shù)中切除3個(gè)甲狀旁腺組織，4例切除4個(gè)“甲狀旁腺組織”，1例不詳，病理顯示其中3例有“甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生”，2例所切組織中實(shí)際為甲狀腺組織。復(fù)發(fā)者中2例因iPTH >1000 pg/ml進(jìn)行了第2次手術(shù)切除，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā)，2例經(jīng)藥物治療，iPTH能有效控制，2例持續(xù)半年后未控制達(dá)標(biāo)。

3 討論

我國(guó)于2016年發(fā)表了有關(guān)終末期腎功能衰竭患者SHPT患者手術(shù)治療的專(zhuān)家共識(shí)[4]。但國(guó)內(nèi)對(duì)SHPT手術(shù)中長(zhǎng)期療效，術(shù)后目標(biāo)PTH值，復(fù)發(fā)病例處理尚無(wú)統(tǒng)一明確推薦。較多推薦甲狀旁腺全切術(shù)+自體移植術(shù)(total parathyroidectomy with auto transplantation，tPTX+AT)以及甲狀旁腺次全切除術(shù)(sub total parathyroidectomy，sPTH)[5]。本中心作為基層醫(yī)院，長(zhǎng)期透析患者多，有一定代表性，不少患者透析欠充分，因此長(zhǎng)期并發(fā)癥較多，無(wú)移植愿望，均采用了tPTX，希望通過(guò)分析tPTX術(shù)后血鈣、血磷、iPTH等指標(biāo)、臨床癥狀的改善情況，術(shù)后并發(fā)癥及SHPT復(fù)發(fā)特點(diǎn)，探討tPTX手術(shù)對(duì)難治性SHPT的療效、患者復(fù)發(fā)的可能原因，從而為基層MHD患者手術(shù)治療SHPT的臨床工作提供建議。

本研究中，tPTX手術(shù)切除后，患者血鈣、血磷、iPTH均明顯降低，因有報(bào)道tPTX術(shù)后可能導(dǎo)致術(shù)后早期嚴(yán)重低血鈣、永久性甲狀旁腺功能減退、再生不良性骨病，較少作為常規(guī)使用[6～8]；但在基層醫(yī)院開(kāi)展tPTX仍有現(xiàn)實(shí)意義。本研究使用tPTX方式，雖然術(shù)后發(fā)生低鈣比率較高，術(shù)后1周(血鈣<1.875 mmol/L)發(fā)生率分別為9例(32.14%)，但給予積極治療(大量補(bǔ)鈣和維生素D補(bǔ)充)，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時(shí)，本研究納入的SHPT患者中，有相關(guān)臨床表現(xiàn)患者達(dá)到23例(82.2%)，主要臨床癥狀有明顯骨痛、行走困難、皮膚瘙癢等癥狀，tPTX后，臨床癥狀緩解率達(dá)到92.85%，療效顯著，2例有癥狀者是手術(shù)后復(fù)發(fā)，可以認(rèn)為tPTX手術(shù)仍是治療難治性SHPT患者的有效方式，術(shù)后即顯著降低PTH，明顯改善患者癥狀，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

目前有關(guān)PTX并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)仍是不可忽視的問(wèn)題，本研究中28例tPTX手術(shù)患者復(fù)發(fā)6例(21.43%)，其中4例切除4個(gè)“甲狀旁腺”組織，病理顯示其中3例有“甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生”，2例所切組織中實(shí)際為甲狀腺組織，復(fù)發(fā)后2例再次手術(shù)清除殘余組織未再?gòu)?fù)發(fā)，提示PTH術(shù)后復(fù)發(fā)可能有殘余甲狀旁腺組織以及手術(shù)中未找到甲狀旁腺，或誤切甲狀腺組織可能。據(jù)報(bào)道，PTX術(shù)后SHPT的復(fù)發(fā)率在5%～9.4%[9，10]，本研究中復(fù)發(fā)率21.43%，反應(yīng)基層開(kāi)展相關(guān)手術(shù)可能存在著差異和不足，本研究中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者較無(wú)復(fù)發(fā)者iPTH更高，患者病情相對(duì)較重，術(shù)后病理也提示甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生比率較高，可能這類(lèi)患者更容易殘留甲狀旁腺組織；另外，本研究中，復(fù)發(fā)患者中2例發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織而非甲狀旁腺組織，術(shù)前定位是否精準(zhǔn)、手術(shù)探查是否仔細(xì)等因素不能除外。因此，減少?gòu)?fù)發(fā)可能，需要在內(nèi)科治療無(wú)效或PTH明顯增高時(shí)及時(shí)考慮選擇PTX手術(shù)非繼續(xù)保守治療延誤時(shí)機(jī)，此外，術(shù)前更精準(zhǔn)的定位檢查，術(shù)中更仔細(xì)的探查甲狀旁腺組織是手術(shù)成功的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺異位比率可高達(dá)30%[11]，術(shù)前應(yīng)盡可能確認(rèn)甲狀旁腺的數(shù)目以達(dá)到徹底清除目的。目前，臨床常用的術(shù)前定位方法較多，包括高頻超聲、99 m Tc-甲氧基異丁基異腈(99 mTc-MI-BI)雙時(shí)相平面顯像、CT、MRI等。比較推薦同時(shí)聯(lián)合高頻超聲與MIBI-SPECTCT核素顯像檢查或聯(lián)合薄層CT作為術(shù)前定位診斷的主要方法。因基層檢查條件有限，多數(shù)僅使用超聲定位方法。但本研究提示，PTH水平2000 pg/ml以上患者復(fù)發(fā)率高，因此，在術(shù)前評(píng)估中，如果PTH顯著升高者，彩超不能探查到所有甲狀旁腺，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能，聯(lián)合核素或CT等檢查是很必要的。

綜上所述，tPTX仍是難治性SHPT一項(xiàng)有效的治療方式，能明顯降低過(guò)高的PTH，改善鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、行走困難、貧血等癥狀，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高了MHD患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后應(yīng)注意嚴(yán)重低鈣的發(fā)生；同時(shí)，對(duì)MHD合并SHPT患者適時(shí)給予PTX治療，術(shù)前精準(zhǔn)定位，利用聯(lián)合檢查可提高定位準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高手術(shù)清除效率減少?gòu)?fù)發(fā)。但本研究為小樣本回顧性研究，缺乏不同手術(shù)方式的對(duì)照，樣本量小，具有一定局限性。