代承忠，陳君蓉，鐘 鑒，王浩東，陳 玥

(四川省骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，四川 成都 610041)

老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生率較高，鈣質(zhì)的流質(zhì)會(huì)增加其骨骼脆性，從而增大骨折風(fēng)險(xiǎn)[1～3]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(osteoporotic vertebral conpression fracture，OVCF)會(huì)造成劇烈、持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者的正常生活。臨床中常采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療[4，5]，但對(duì)其治療效果評(píng)估并無(wú)明確方法。OVCF患者的錐體內(nèi)存在水腫，在T1WI加權(quán)下，呈現(xiàn)低信號(hào)；而在T2WI加權(quán)、FS-T2WI下呈現(xiàn)高信號(hào)，相對(duì)于CT而言MRI對(duì)骨折組織的鑒別度更高。本研究對(duì)44例行PVP治療的OVCF患者的MRI影像資料及其術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析，探討MRI對(duì)PVP治療效果的評(píng)估作用，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年1月我院收治的OVCF患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎單個(gè)椎體發(fā)生OVCF；②無(wú)PVP手術(shù)治療禁忌，且自愿接受PVP治療；③意識(shí)清晰，能配合研究人員進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重惡性腫瘤或胸腰椎結(jié)核；②合并重要器官衰竭癥；③對(duì)骨水泥過(guò)敏；④合并嚴(yán)重感染；⑤合并凝血功能障礙疾病。根據(jù)MRI-STIR檢查是否存在黑色信號(hào)線分為兩組，存在黑色信號(hào)線者84例為陽(yáng)性組，不存在者44例為陰性組。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，患者對(duì)本次研究知情并已簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法PVP手術(shù)：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)心理、生理狀況檢測(cè)，指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中，患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，在CT透視下確認(rèn)傷椎位置并做好標(biāo)記；局麻，透視引導(dǎo)下在患者椎弓根處刺入帶芯穿刺針，直至椎體后1/3；隨即抽出針芯，置入導(dǎo)針后拔出穿刺針，后將工作套管沿導(dǎo)針置入直至椎體距前緣1 cm，拔出內(nèi)芯；透視下采用助推器注入適量骨水泥，待骨水泥干后拔出工作套管。MRI檢查：GE Signa explore 1.5T MR掃描儀，采用脊柱陣列線圈；矢狀面T1WI序列掃描，TR=550 ms，TE=10 ms；T2WI序列掃描：TR=2600 ms，TE=140 ms；MRI-STIR序列掃描，TR=3330 ms，TE=85 ms，層厚4.0 mm，層間距0.8 mm。MRI-STIR檢測(cè)中，T1表現(xiàn)為低信號(hào)，T1、STIR表現(xiàn)為中央線性低信號(hào)，周?chē)咝盘?hào)，且邊界清晰，即為存在黑色信號(hào)線。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組術(shù)中骨水泥注射量，并對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，記錄是否發(fā)生骨水泥滲漏、再次骨折以及椎體高度丟失事件。②分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d及3個(gè)月，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估患者疼痛程度?？偡譃?～10分，患者根據(jù)自身疼痛情況選擇刻度，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛感越強(qiáng)。③分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d及3個(gè)月，為患者拍攝X射線，測(cè)量Cobb角(傷椎上下緣垂直線的夾角)；同時(shí)測(cè)量傷椎高度比(傷椎前緣和后緣高度比)。④分別于術(shù)前、術(shù)后第3 d及3個(gè)月，采用腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ODI)[7]評(píng)估患者腰痛程度，該量表主要是從腰、腿疼痛程度，個(gè)人生活料理情況，社會(huì)生活，旅行等10個(gè)因子進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)均采用5分計(jì)分法，總分=回答問(wèn)題數(shù)目×(所得分?jǐn)?shù)之和/5)，最終得分與受測(cè)者的疼痛程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較兩組骨水泥注射量及骨水泥滲漏、再發(fā)骨折、椎體高度丟失發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較

2.2 兩組圍術(shù)期VAS評(píng)分比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，時(shí)間、組間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=4.823、F組間=7.775，F(xiàn)時(shí)間=7178.911，均P<0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組間VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，陽(yáng)性組術(shù)后第3 d的VAS評(píng)分高于陰性組(P<0.001)；兩組術(shù)后VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組圍術(shù)期VAS評(píng)分對(duì)比 (分)

2.3 兩組圍術(shù)期傷椎高度比及Cobb角比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)傷椎高度比比較，時(shí)間、組間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=19.692、F組間=19.287，F(xiàn)時(shí)間=294.501，均P<0.001)。兩組間術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月傷椎高度比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3 d陽(yáng)性組傷椎高度比低于陰性組(t=7.607，P<0.001)；術(shù)后第3 d、術(shù)后3個(gè)月兩組傷椎高度比均較術(shù)前增大(P<0.05)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)Cobb角比較，組間、交互效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=0.370，P=0.690；F組間=0.801，P=0.372)，而時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1846402、P<0.001)。術(shù)前、術(shù)后第3 d、術(shù)后3個(gè)月兩組間Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3 d、術(shù)后3個(gè)月兩組Cobb角均較術(shù)前減小(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期傷椎高度比及Cobb角比較

2.4 兩組ODI評(píng)分比較不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分比較，時(shí)間、組間及交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=3.847、F組間=10.251，F(xiàn)時(shí)間=8582.570，均P<0.001)；術(shù)前，兩組間ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第3 d、術(shù)后3個(gè)月陽(yáng)性組ODI評(píng)分高于陰性組(P<0.05)；術(shù)后兩組ODI評(píng)分均低于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組ODI評(píng)分比較 (分)

2.5 典型病例分析患者，女，69歲，多個(gè)胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折。T11～L3椎體不同程度楔形變，T11、L1、L3椎體見(jiàn)團(tuán)狀低信號(hào)、T12、L2骨髓水腫，但椎管未狹窄；腰椎序列連續(xù)，腰曲變直，患者椎間隙無(wú)明顯狹窄，無(wú)明顯膨突，圓錐、馬尾神經(jīng)無(wú)明顯異常。診斷為腰椎退行性變、腰椎間盤(pán)變形，骶管囊腫。T11、L1、L3PVP術(shù)后T12、L2椎體壓縮骨折。見(jiàn)圖1。

圖1 OVCF患者PKP術(shù)后影像圖 a：Sag T2 frFSE影像；b：Sag T1 FSE影像；c：OSag STIR影像；d：OAx T2 FSE影像

3 討論

OVCF患者的椎體水腫，承重能力降低，因此當(dāng)患者負(fù)重或改變體位時(shí)神經(jīng)末梢刺激劇烈，出現(xiàn)劇烈放射性疼痛[8]，止痛、配戴支具等保守治療方法存在下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染以及肺炎等風(fēng)險(xiǎn)，加重患者病情。PVP可恢復(fù)椎體高度有利于緩解脊髓神經(jīng)壓迫，是OVCF治療的重要措施之一[9]。然而OVCF多為老年患者，其椎體骨小梁稀疏、黃骨髓比例重、脂肪化顯著，水分更少，因此水腫不顯著[10，11]，不易評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況。

椎體骨折后骨髓水腫，在MRI上表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI以及STIR高信號(hào)。而在接受治療后，水腫消失、骨折基本愈合，患者椎體內(nèi)血腫和機(jī)化組織消失，脂肪組織替代骨髓組織，此時(shí)MRI影像應(yīng)表現(xiàn)為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI以及STIR低信號(hào)，因此MRI可精確評(píng)估OVCF患者的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，陽(yáng)性組術(shù)后第3 d的傷椎高度低于陰性組，兩組術(shù)后的Cobb角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，這是因?yàn)镸RI檢測(cè)中所顯現(xiàn)的黑色信號(hào)線即“邊界清晰的線性低信號(hào)”——椎體內(nèi)真空裂隙(IVC)。機(jī)體骨小梁損傷，出現(xiàn)骨骼缺血性壞死可能是導(dǎo)致IVC的原因；此外，IVC的存在還可能會(huì)導(dǎo)致骨折端硬化，骨水泥很難通過(guò)硬化后的殘端，因此會(huì)影響其彌散效果[12]，當(dāng)骨水泥聚集在IVC中結(jié)塊會(huì)影響手術(shù)效果。當(dāng)然，骨水泥在聚合時(shí)的收縮反應(yīng)，易導(dǎo)致假體和骨之間的裂隙，裂隙區(qū)域應(yīng)力增大會(huì)降低其他部位的作用力，也會(huì)降低脊柱的整體剛性。骨折中存在一定的的IVC，其中存在氮?dú)?，T2WI圖像以低信號(hào)以及低中信號(hào)為主，因此MRI可在一定程度上判斷OVCF患者的PVP效果。鐘遠(yuǎn)鳴等[13]研究指出，IVC也可能與脂肪變性程度以及損傷處脂肪含量密切相關(guān)，對(duì)骨骼的愈合具有不良影響。此外，骨水泥的彌散效果，對(duì)患者椎體的穩(wěn)定性具有重要影響，可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)力不平衡、恢復(fù)不良，從而增加術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。MRI檢查顯示患者骨水泥局限在椎體內(nèi)，且在椎體內(nèi)具有較好的彌散度，則說(shuō)明其融合情況較好。同時(shí)在一定的壓力注射下，骨水泥可以經(jīng)由回流靜脈叢、骨折裂隙以及骨損處外椎體外滲漏，MRI下顯示骨水泥超越椎體輪廓外則提示為滲漏。大部分的滲漏并無(wú)顯著癥狀，但可能會(huì)導(dǎo)致患者神經(jīng)根、脊髓壓迫等嚴(yán)重不良后果，同時(shí)其固化釋放熱量也會(huì)灼傷周?chē)窠?jīng)組織。術(shù)后患者再次出現(xiàn)腰背疼痛、翻身困難等癥狀時(shí)，則需注意患者可能出現(xiàn)術(shù)后再骨折。對(duì)其再次進(jìn)行MRI檢查，若呈現(xiàn)骨髓水腫、骨小梁斷裂則確診為術(shù)后再骨折，需要根據(jù)患者的具體情況制定再次治療方案。本研究結(jié)果顯示，兩組再發(fā)骨折率并無(wú)差異，可能與本研究樣本量過(guò)少有關(guān)。術(shù)后兩組VAS及ODI評(píng)分均降低，這是因?yàn)镻VP術(shù)中注入骨水泥，增強(qiáng)患者病椎承重能力，同時(shí)利用高溫銷(xiāo)毀周?chē)窠?jīng)末梢，以降低疼痛敏感度，因此術(shù)后患者的疼痛程度顯著降低。而術(shù)后第3 d，陰性組評(píng)分更低，說(shuō)明合并黑色信號(hào)線的患者術(shù)后疼痛更加劇烈，這可能與患者骨水泥彌撒不均、脂肪變性有關(guān)。

以MRI檢查結(jié)果進(jìn)行分組，陽(yáng)性組術(shù)后疼痛程度更加強(qiáng)烈，術(shù)后骨折復(fù)發(fā)的可能性也更高，Cobb角及傷椎高度比的變化情況也可說(shuō)明陽(yáng)性組患者的預(yù)后更差，MRI影像檢查中IVC的存在可以反應(yīng)患者的恢復(fù)情況。唐禮明等[14]研究提出，MRI可清晰顯示壓縮椎體骨髓的水腫情況，從而可預(yù)測(cè)OVCF患者PVP術(shù)后的愈合情況。孫義軍等[15]表示，IVC對(duì)于OVCF患者的受傷應(yīng)力大小以及椎體成分特點(diǎn)也具有一定相關(guān)性。本研究因條件顯示，無(wú)法對(duì)更多樣本以及MRI參數(shù)進(jìn)行分析，在今后的研究中會(huì)逐步完善研究方案，以提高結(jié)果科學(xué)性。

綜上所述，MRI對(duì)PVP治療的OVCF患者的治療效果具有一定評(píng)估價(jià)值，MRI-STIR下存在黑色信號(hào)線的患者預(yù)后情況較差，臨床中可根據(jù)患者的MRI檢查結(jié)果評(píng)估其手術(shù)效果，并及時(shí)采取措施，提高患者的生活質(zhì)量。