賀 峰，霍建臻，白建云，王 雄，黨炳文

(1.陜西省榆林市第三醫(yī)院，陜西 榆林 719000；2.陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000；3.陜西省榆林市第四醫(yī)院，榆林市星元醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

原發(fā)性肝癌(肝癌)是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第三位，且近年發(fā)病率有上升趨勢[1]。肝癌起病較為隱匿，預(yù)后差，手術(shù)切除是目前臨床上治療肝癌的主要方法，然而，圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)會激發(fā)肝癌患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，抑制其免疫應(yīng)答，降低患者免疫功能，影響患者肝功能，從而使得術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等風(fēng)險性增加[2，3]。相關(guān)研究顯示，不同麻醉方法對肝癌患者免疫功能有著不同程度的影響，且選擇對肝功能影響最小的麻醉藥物及方式已成為該類手術(shù)麻醉的關(guān)鍵[4]。七氟醚是常用的吸入麻醉藥，丙泊酚則是快效、短效的靜脈麻醉藥[5]。兩種藥物在麻醉中的應(yīng)用效果已得到證實(shí)，但目前國內(nèi)外有關(guān)丙泊酚靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉在肝癌手術(shù)中應(yīng)用的報道較少見。本研究探討了丙泊酚靜脈麻醉和七氟醚吸入麻醉應(yīng)用對肝癌手術(shù)患者麻醉效果、免疫功能和肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2019年10月至2020年10月收治的肝癌患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②臨床各方面資料完整；③未經(jīng)化療、放療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本次研究使用麻醉藥物過敏者；②存在手術(shù)禁忌證；③合并腎、肺、腦等臟器功能嚴(yán)重?fù)p傷者；④伴有各種急慢性疾病者。根據(jù)不同麻醉方法分為A組44例與B組48例，兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均于麻醉前30 min靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，開放靜脈通路，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。A組采用丙泊酚靜脈麻醉；B組采用七氟醚吸入麻醉。丙泊酚靶控輸注采用Marsh藥代動力學(xué)參數(shù)行血漿靶控輸注，舒芬太尼采用Gepts藥代動力學(xué)參數(shù)行效應(yīng)室靶控輸注，兩組麻醉誘導(dǎo)方式一致，先輸注舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度為0.25 ng/ml)，同時開始輸注丙泊酚(血漿靶濃度為1.5 μg/ml)，丙泊酚血漿、效應(yīng)室濃度平衡后逐漸增加丙泊酚血漿靶濃度，直至患者睫毛反射消失、呼之不應(yīng)，隨后靜脈注射羅庫溴銨輔助呼吸，調(diào)整丙泊酚靶濃度使腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在40～50，丙泊酚、舒芬太尼血漿、效應(yīng)室濃度平衡及肌松滿意后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣。A組繼續(xù)行血漿靶控輸注丙泊酚，術(shù)中100～250 μg/(kg·min)維持。B組停止使用丙泊酚，改為七氟醚吸入，氧流量2 L/min，術(shù)中1.5～2 MAC七氟醚持續(xù)麻醉。兩組均行肝葉切除術(shù)，由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果:比較兩組清醒程度及自主呼吸恢復(fù)時間(停藥至自主呼吸恢復(fù)的時間)。清醒程度：采用OAAS評分評估兩組術(shù)后1 h清醒程度：1分為對對輕推或輕拍無反應(yīng)，昏睡；2分對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辯其言語；3分僅在大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；4分為對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速緩慢；5分為對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，完全清醒[7]。②免疫功能：分別于麻醉前30 min、術(shù)后1 d 采集靜脈血3 ml，EDTA-K2抗凝，檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD8+、CD4+、CD4+/CD8+及炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。T淋巴細(xì)胞亞群含量采用流式細(xì)胞計數(shù)儀(賽默飛世爾，青島)檢測。炎性因子水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③肝功能比較：兩組麻醉前30 min、術(shù)后1d肝功能指標(biāo)水平，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)。檢測儀器：美國DXC 全自動分析儀。④并發(fā)癥：比較兩組惡心嘔吐、舌后墜等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較A組自主呼吸恢復(fù)時間較B組短，且清醒程度評分較B組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組清醒程度及自主呼吸恢復(fù)時間比較

2.2 兩組免疫功能指標(biāo)比較兩組麻醉前30 min、術(shù)后1 d的CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d，兩組免疫功能指標(biāo)TNF-α、CRP明顯上升，CD4+、CD4+/CD8+均降低，且A組CD4+、CD4+/CD8+均高于B組，TNF-α、CRP水平均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組生理指標(biāo)比較兩組各時點(diǎn)MAP、HR、SpO2及RR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)中各生理指標(biāo)比較

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較兩組術(shù)后1 d ALT、AST、ALP及TBIL水平均較麻醉前30 min上升，但B組術(shù)后1 d上述肝功能指標(biāo)水平均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.5 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，多數(shù)患者常伴肝硬化，肝臟合成儲備功能下降，使得患者術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤惡化風(fēng)險增加[8]。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)、麻醉藥物均可激發(fā)肝癌患者的炎癥反應(yīng)，降低免疫功能，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。不同麻醉方法對肝癌患者炎癥、免疫功能影響備受國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者關(guān)注。Shiono等[10]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚具有起效快、作用時間短等優(yōu)勢，并具有良好的抗炎、抗氧化作用，是靜脈麻醉常用的一種麻醉藥物。而七氟醚屬于一種吸入麻醉藥物，對呼吸道刺激小，嗅位好，血/氣分配系數(shù)較低，與其他吸入性麻醉藥相比，麻醉誘導(dǎo)更快[11]。本研究通過對比兩種麻醉藥物的麻醉效果發(fā)現(xiàn)，與七氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚靜脈麻醉效果更佳。與Sun等[12]報道的丙泊酚靜脈麻醉有助于縮短自主呼吸恢復(fù)時間的結(jié)論相符。

TNF-α通過激發(fā)炎癥反應(yīng)、參與免疫應(yīng)答，使得巨噬細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)，進(jìn)而消除腫瘤細(xì)胞[13]。CRP是肝細(xì)胞分泌的一種急性時相蛋白，正常人群中CRP處于較低水平，創(chuàng)傷應(yīng)激即可導(dǎo)致CRP上升。細(xì)胞免疫則是免疫功能的重要組成部分，外周血T淋巴細(xì)胞亞群可反映免疫功能，CD4+輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，激發(fā)其他細(xì)胞的免疫應(yīng)答，CD8+抑制機(jī)體的免疫功能，與 CD4+相互抑制，其水平增高會產(chǎn)生免疫損傷[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1d，兩組免疫功能指標(biāo)TNF-α、CRP明顯上升，CD4+、CD4+/CD8+均降低，說明兩種麻醉方法均會對患者免疫功能造成一定影響，但丙泊酚靜脈麻醉對免疫功能的影響更小，與Legatt等[16]研究報道相符。提示丙泊酚可能有增強(qiáng)免疫活性的作用。

肝癌患者常伴有肝功能損傷，因此對手術(shù)、麻醉的耐受性差，存在術(shù)畢蘇醒時間延長、蘇醒質(zhì)量差等不足[17]。對該類患者應(yīng)盡量采用對肝功能影響小的麻醉藥物。Lee等[18]研究顯示，丙泊酚具有較好的抗氧化活性，可消除氧自由基，保護(hù)肝功能的氧化應(yīng)激受損。Wojarska-Trda等[19]等報道則發(fā)現(xiàn)，使用七氟醚吸入麻醉后，肝臟缺血再灌注損傷減輕，體現(xiàn)在各肝細(xì)胞指標(biāo)明顯下降。本研究通過對比兩組肝功能相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚靜脈麻醉相比，七氟醚吸入麻醉對肝功能影響更??；但兩種藥物對MAP、HR等無明顯影響。提示吸入性麻醉藥可能具有保護(hù)性作用。另外，本研究還對比兩組并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，A組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于B組。但Bagshaw等[20]研究認(rèn)為七氟醚和丙泊酚引起惡心嘔吐的概率相似。與本研究結(jié)果不相符，分析其原因可能與納入樣本量、患者性別等有關(guān)。此外，本研究納入樣本量較小、為回顧性研究，結(jié)果存在一定偏差，后續(xù)有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與七氟醚吸入麻醉相比，應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉對肝癌手術(shù)患者免疫功能影響較小，麻醉效果更佳，但七氟醚吸入麻醉對患者肝功能影響較丙泊酚靜脈麻醉小，臨床可根據(jù)患者自身情況進(jìn)行選擇。