劉 莉，趙德勝，蘇曉鋒，唐敬巧，陳 輯，梁興才，馮 毅

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360)

視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)在早產(chǎn)兒和低體重兒中多見，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜脫落可導(dǎo)致永久性失明，是引起嬰幼兒致盲的重要因素[1]。目前發(fā)病因素尚未明確，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)發(fā)育遲緩、多胎、早產(chǎn)、低體重等與ROP發(fā)生密切相關(guān)，同時也與產(chǎn)婦妊娠期間情況也有一定的聯(lián)系[2]。及時發(fā)現(xiàn)并控制患兒病情，做好眼底篩查及治療時降低ROP發(fā)生是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。本文收集512例患兒臨床資料，分析早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變致病相關(guān)危險因素，方便臨床的篩查與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年3月我院出生的早產(chǎn)兒(≤34周)512例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬均知曉并同意本次研究，已簽署相關(guān)知情同意書；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼科篩查前死亡；②存在嚴(yán)重先天性染色體異?；蛉笔д?；③失訪者。

1.2 方法收集早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦臨床資料，包括早產(chǎn)兒的胎齡及體質(zhì)量，產(chǎn)婦的年齡、分娩胎數(shù)(單胎、多胎)、胎兒窘迫、妊娠期高血壓及糖尿病、貧血、輸血情況等，分娩方式(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn))，支氣管肺發(fā)育不良，機械通氣，吸氧濃度等。分組：以胎兒出生4周后進行篩查，或?qū)⑵涮g糾正為31周進行篩查。根據(jù)《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[3]分為ROP組和無ROP組。根據(jù)ROP國際分類標(biāo)準(zhǔn)分期[4]：1期：視網(wǎng)膜內(nèi)血管區(qū)域與非血管區(qū)域有明顯分界線；2期：分界線出現(xiàn)了嵴樣隆起；3期：分界線嵴樣隆起，有新生血管或纖維樣增生；4期：視網(wǎng)膜脫落；5期：視網(wǎng)膜完全脫落。

1.3 觀察指標(biāo)計算ROP發(fā)病率，比較不同出生孕周、不同體重早產(chǎn)兒ROP分期情況，分析ROP病變危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗；采用多元Logistic回歸分析導(dǎo)致ROP發(fā)生的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ROP發(fā)病率及分期512例早產(chǎn)兒中有93例存在ROP，發(fā)病率18.16%；未發(fā)生ROP 419例(81.84%)。ROP患兒中1期21例，2期53例，3期15例，4期4例。

2.2 不同孕周早產(chǎn)兒ROP分期情況比較93例ROP患兒中孕周<27周77例，28～34周16例。孕周<27周者3～5期ROP的比例高于28～34周者(χ2=8.832，P<0.05)。見表1。

表1 不同孕周早產(chǎn)兒ROP分期情況比較 [n(%)]

2.3 不同體重早產(chǎn)兒ROP分期情況比較93例ROP患兒中體重<1500 g 71例，≥1500 g 22例。體重<1500 g者3～5期ROP的比例高于≥1500 g者(χ2=9.699，P<0.05)。見表2。

表2 不同體重早產(chǎn)兒ROP分期情況比較 [n(%)]

2.4 有、無ROP病變者臨床資料比較兩組胎齡、出生體重、胎兒窘迫、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、支氣管肺發(fā)育不良、用氧情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他項目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 有、無ROP病變者臨床資料比較

2.5 導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)ROP的危險因素分析胎齡<27周、出生體重<1500 g、胎兒窘迫、支氣管肺發(fā)育不良、產(chǎn)婦妊娠期高血壓、糖尿病、氧濃度>50%是導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)ROP的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)ROP的危險因素分析

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平不斷提升，早產(chǎn)兒的存活率較高，ROP的發(fā)病率也明顯上升。據(jù)以往臨床數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，北京、土耳其地區(qū)報道ROP發(fā)病率在13.10%、34.30%左右，每個地區(qū)的篩查標(biāo)準(zhǔn)不一，也導(dǎo)致了各個區(qū)域的ROP發(fā)病率不一樣[7，8]。在本研究中ROP發(fā)病率在18.16%，稍高于部分地區(qū)，這和每個地區(qū)所使用的篩查標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。且其病因并未明確，了解此病相關(guān)危險因素可改善患者預(yù)后，提前預(yù)防[9]。實際上，以往大多文獻研究中均表明胎兒低體重、低胎齡是引起ROP的重要危險因素，與本研究結(jié)果一致，且本研究發(fā)現(xiàn)，體重<1500 g，胎齡<27周者其ROP分期更高，病情更嚴(yán)重[10]。與胎齡過小，出生時體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒，其視網(wǎng)膜發(fā)育還不成熟因此也會更容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜損傷。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管并未完全發(fā)育，可存在有無血管的區(qū)域，且胎齡越小、體重越低的早產(chǎn)兒其視網(wǎng)膜內(nèi)無血管區(qū)域范圍也就愈大。胎兒在宮內(nèi)窘迫可導(dǎo)致缺氧，在出生后接觸空氣相當(dāng)處于高濃度環(huán)境，而由于其視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟導(dǎo)致其對氧氣敏感，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管收縮出現(xiàn)視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)[11，12]。高血壓、糖尿病在我國圍生期婦女中屬于常見的并發(fā)癥，在本研究中發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病、高血壓為ROP發(fā)生的獨立危險因素，與張彥敏等[13]研究結(jié)果相符。在妊娠期患有高血壓可導(dǎo)致孕婦全身的小動脈出現(xiàn)痙攣性收縮，胎盤易出現(xiàn)血管內(nèi)栓塞，其血容量減少，胎盤功能受損，胎兒不能得到足夠支撐生長的氧氣和養(yǎng)分，無法正常生長最終導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、體重過低、胎內(nèi)窘迫等現(xiàn)象[14]。在何俐瑩等[15]研究中則認(rèn)為妊娠期糖尿病可導(dǎo)致孕婦抑制處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致血管病變，增加出現(xiàn)高血壓的風(fēng)險，對胎兒供氧造成影響，延緩胎兒生長發(fā)育。在本研究中顯示，支氣管發(fā)育不良為ROP發(fā)生的危險因素，與馬俊苓等[16]研究結(jié)果相符，可能和支氣管發(fā)育不良在治療中需要長期使用利尿劑以及氧療有關(guān)。在裴利[17]等研究表明，利尿劑的應(yīng)用與ROP發(fā)生之間存在著一定的聯(lián)系。是否有貧血、輸血、生育次數(shù)可能與ROP相關(guān)，在本研究中顯示并無相關(guān)性，與郭佃強等[18]報道結(jié)果一致。高濃度氧(氧濃度>50%)是引起ROP發(fā)生的重要因素之一，低出生體重和低出生孕周早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟，肺功能不完善，需要各種方式的給氧，則形成大量氧自由基，視網(wǎng)膜組織受到損傷，血管收縮，形成視網(wǎng)膜組織缺氧狀態(tài)，刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管因子，造成視網(wǎng)膜組織產(chǎn)生新生血管，促使增生的新生血管膜收縮，最后導(dǎo)致ROP的形成。

有研究提出，我國篩查標(biāo)準(zhǔn)范圍過大，醫(yī)療資源存在浪費，對一些早產(chǎn)兒也造成無益的刺激[19]。就本地區(qū)而言，結(jié)合本研究來分析，若將篩查范圍縮小為出生體重<1500 g或出生孕周小于32周，更加符合費用—功效策略。一個國家和地區(qū)篩查標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)當(dāng)?shù)豏OP的檢出率，以及通過對致病危險因素進行分析得出的結(jié)果而制定的。隨著早產(chǎn)兒出生率和ROP檢出率的變化以及NICU監(jiān)護水平不斷的提高，應(yīng)該在一定的時間段內(nèi)適當(dāng)?shù)恼{(diào)整適應(yīng)新形勢的篩查標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同地區(qū)的流行病學(xué)資料，制定符合本地區(qū)篩查標(biāo)準(zhǔn)是具有科學(xué)可行性的。

綜上所述，出生胎齡、體重、胎兒窘迫，孕婦妊娠期糖尿病、高血壓、氧濃度與ROP發(fā)生有密切的聯(lián)系；建議嚴(yán)格執(zhí)行ROP篩查制度、控制危險因素，這是預(yù)防ROP的有效措施。