陳 爽，李守燕，彭繼超

(四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

近年來，隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率也逐年升高，腎結(jié)石占50%，且36%為腎下盞結(jié)石[1]。傳統(tǒng)開放取石創(chuàng)傷較大，且影響患者術(shù)后恢復(fù)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mPCNL)、逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(RIRS)等術(shù)式逐漸應(yīng)用在臨床上。臨床往往根據(jù)患者的結(jié)石大小采取相應(yīng)的術(shù)式進(jìn)行治療，mPCNL、RIRS者應(yīng)用較多，均具有清石率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其中mPCNL是治療2 cm以上結(jié)石的主要手段，RIRS對于2 cm以上結(jié)石亦具有較佳療效，但選擇何種術(shù)式治療2～4 cm腎下盞結(jié)石仍存在爭議[1～4]。本研究采用mPCNL、RIRS兩種術(shù)式治療2～4 cm腎下盞結(jié)石患者，并分析對患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年9月至2020年1月在我院進(jìn)行治療的2～4 cm腎下盞結(jié)石患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合腎下盞結(jié)石相關(guān)診斷[5]并經(jīng)泌尿科B超確診；②依從性良好；③腎結(jié)石直徑2～4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組各48例，其中觀察組男25例，女23例，年齡29～62歲[44.52±4.36歲]；對照組男26例，女22例，年齡28～61歲[44.56±4.21歲]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法叮囑患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備、備皮、禁食。對照組采用mPCNL治療：在麻醉理想后，經(jīng)輸尿管鏡放置5F 輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，并注水形成人工腎積水，在B超引導(dǎo)下穿刺結(jié)石所在盞，并在穿刺成功后逐級擴(kuò)張穿刺通道，建立18 F或16 F通道，連接Versa Pulse Power Suite 60 W 鈥激光碎石機(jī)(以色列 LUMENIS生產(chǎn))，設(shè)置功率10～30 W，沿著工作通道置入550 μm 鈥激光光纖碎石，術(shù)中灌注泵入0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗出小塊碎石，并采用取石鉗取出大塊碎石，術(shù)后留置16 F腎造瘺管、5 F雙J管、18 F 或 16 F 雙腔導(dǎo)尿管，并在術(shù)后3～5 d若無出血?jiǎng)t拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔除5 F雙J管。觀察組采用RIRS治療：術(shù)前2 w留置6 F 雙 J 管，術(shù)前行氣管內(nèi)插管全麻，取膀胱結(jié)石位，行 wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡檢查，并留置超滑導(dǎo)絲(0.035 COOK)后退鏡，沿著導(dǎo)絲置入12/14 F 輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘(ureteral access sheath，UAS)，并反復(fù)抽動(dòng)導(dǎo)絲，避免穿孔，UAS安置在距離腎盂輸尿管交界處 4～5 cm 為最佳，直視下經(jīng)UAS將德國 Karl Storz Flex提供的輸尿管軟鏡(X2 F7.5)置入腎盂，觀察到結(jié)石后則經(jīng)工作通道置入200 μm 鈥激光光纖碎石，設(shè)置功率<20 W。術(shù)中灌注泵入0.9%氯化鈉溶液沖洗，沖洗出小塊碎石，并采用套石籃取出大結(jié)石，檢查腎盞避免出現(xiàn)結(jié)石殘留，并退出軟鏡鞘、輸尿管軟鏡，留置 5 F 雙 J 管、18 F 或 16 F雙腔導(dǎo)尿管，并在術(shù)后1個(gè)月拔除5 F雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：痊愈：患者治療后自覺體征及癥狀完全消失，且經(jīng)CT、B超檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)石均被徹底清除；顯效：患者治療后自覺癥狀及體征明顯緩解，且經(jīng)B超及CT檢查后發(fā)現(xiàn)殘留部分結(jié)石；有效：患者治療后自覺癥狀及體征有所改善，且經(jīng)B超及CT檢查結(jié)石被部分清除；無效：患者治療后癥狀及體征均無明顯改善，且CT及B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小、形態(tài)均無顯著改變；有效率=痊愈+顯效+有效/總例數(shù)×100%。②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、總結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。③抽取患者治療前后清晨空腹血，并放置在抗凝管中靜置后離心取上清液于-80 ℃下保存待檢，采用UniCel DxI 800全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司提供)檢測腎功能相關(guān)指標(biāo)，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)，應(yīng)用ELISA法測定中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平。④采用ELISA法檢測兩組治療前后炎癥因子水平變化情況，包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。⑤采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)、采用硫代巴比妥酸顯色法檢測血清丙二醛(MDA)、采用黃嘌呤氧化酶法檢測血清超氧化物歧化酶(SOD)。⑥記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、發(fā)熱、術(shù)后介入、術(shù)后石街、膿毒血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=4.575，P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組總結(jié)石清除率高于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較治療后觀察組Scr低于對照組，BUN、NGAL高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組炎癥因子水平比較治療后兩組炎癥因子水平均高于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較治療后觀察組NO低于對照組，SOD、MDA高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.360，P<0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腎結(jié)石的發(fā)生與飲食習(xí)慣、代謝因素及遺傳因素等相關(guān)，結(jié)石大小、數(shù)量、腎盂腎盞的解剖形態(tài)及下盞與腎盂夾角均是決定治療方式的因素。近年來隨著輸尿管技術(shù)的發(fā)展，操控及屈曲性能越佳，更多被應(yīng)用在治療2 cm以下的結(jié)石[6，7]。RIRS術(shù)式為近年來發(fā)展起來的安全、有效治療腔內(nèi)結(jié)石重要手段，具有較高的清除率，低并發(fā)癥，主要應(yīng)用在直徑2 cm以下的腎結(jié)石治療[8]。本研究將RIRS術(shù)式應(yīng)用在腎下盞結(jié)石患者治療中，并分析療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，效果較佳。

本研究發(fā)現(xiàn)采用RIRS、mPCNL均可有效治療2～4 cm腎下盞結(jié)石，但前者療效明顯優(yōu)于后者，分析可能是因?yàn)镽IRS治療可減少輸尿管鏡治療剩余結(jié)石時(shí)的屈曲角度，有效提高結(jié)石清除率。本研究中觀察組總結(jié)石清除率均高于對照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對照組，提示采用RIRS進(jìn)行結(jié)石清除更能有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低術(shù)中出血，分析可能是因?yàn)樵趍PCNL治療中需要更換體位、穿刺腎盞并建立腎鏡通道相對耗時(shí)，而在RIRS治療中放置輸尿管軟鏡外鞘即可避免更換體位，且術(shù)前2 w放置雙J管擴(kuò)張輸尿管，可使得在術(shù)中放置軟鏡外鞘更容易，減少術(shù)中耗時(shí)[9～12]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組Scr降低，BUN、NGAL均升高，且觀察組Scr低于對照組，BUN、NGAL高于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結(jié)石較mPCNL更能有效改善患者腎功能。分析可能是因?yàn)樵赗IRS治療中，采用18 F 或 16 F雙腔導(dǎo)尿管能最大限度減少輸尿管鏡治療腎盂結(jié)石時(shí)屈曲度，還可有效提高結(jié)石清除率，減少標(biāo)準(zhǔn)多通道對腎臟功能的損傷[13]。在清除結(jié)石術(shù)中，需要采用高壓灌注沖洗，而時(shí)間過長、壓力過高均會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力過高，出現(xiàn)灌注液反流、外滲或吸收的情況，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP、PCT均升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示采用RIRS、mPCNL治療腎下盞結(jié)石均會(huì)引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，但前者對機(jī)體炎癥反應(yīng)影響明顯較小。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后兩組NO降低，SOD、MDA升高，且觀察組NO低于對照組，SOD、MDA高于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結(jié)石患者更能有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。輸尿管軟鏡為利用人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷較小，但結(jié)石在粉粹后難以排出，極易形成石街，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示采用RIRS治療腎下盞結(jié)石較mPCNL術(shù)后并發(fā)癥更低，分析可能是因?yàn)樵赗IRS、mPCNL術(shù)中均采用高壓灌注沖洗清除結(jié)石，但前者壓力較小，且輸尿管軟鏡外鞘的使用利于臨床進(jìn)行引流，腎盂內(nèi)保持低壓狀態(tài)，可有效減少細(xì)菌感染引起膿毒血癥、感染[15]。

綜上所述，RIRS、mPCNL在腎下盞結(jié)石治療中均有顯著療效，但前者效果更佳，更能有效改善患者腎功能，機(jī)體炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥均明顯降低，值得推廣。