徐 德，白玉勤

(1.四川省巴中市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 巴中 636000；2.赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院(赤峰市腫瘤醫(yī)院)病理科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

消化道黏膜下腫物常見于上消化道，由于腫瘤體積較小，以良性為主，通常無明顯消化道癥狀[1]。在臨床診治過程中，常規(guī)內(nèi)鏡不但難以準(zhǔn)確鑒別消化道上皮下腫物及其腔外壓迫，且難以明確上下皮腫物的性質(zhì)、起源層次與累及范圍[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜挖除術(shù)(ESE)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道式切除術(shù)(STER)等已逐漸應(yīng)用于臨床，這使得按照消化道固有肌層黏膜下腫物的起源層次、病灶大小選擇相應(yīng)的內(nèi)鏡術(shù)為患者進(jìn)行治療成為了現(xiàn)實(shí)。2011年徐美東教授首先開展并報(bào)告了世界上首例應(yīng)用STER治療食管固有肌層來源腫瘤的手術(shù)并獲得成功，該術(shù)式治療上消化道固有肌層黏膜下腫物是目前隧道內(nèi)鏡技術(shù)的主要代表[3，4]。本研究分析STER治療上消化道固有肌層黏膜下腫物的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2020年5月巴中市中心醫(yī)院收治的上消化道固有肌層黏膜下腫物患者111例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②超聲檢查評估無惡性腫瘤的高危特征；③病變表面黏膜無潰瘍形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行內(nèi)鏡下切除術(shù)；②病變距咽部3～5 cm；③重度高血壓；④病變血供過于豐富；⑤界面模糊、表面潰瘍；⑥合并胃內(nèi)黏膜下腫瘤。依據(jù)手術(shù)方式分為對照組55例和觀察組56例，對照組行黏膜下挖除術(shù)，觀察組行STER。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。此研究獲得醫(yī)院倫理委員會許可。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組行ESE，用Dual刀在病灶周圍進(jìn)行標(biāo)記后注射針在病變口側(cè)3～5 cm處行黏膜下注射100 ml生理鹽水+2 ml美蘭+1 ml腎上腺素作為墊體液。IT刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜層及下層，于切口處伸進(jìn)IT刀沿瘤體剝離并反復(fù)用含腎上腺素的冰鹽水沖洗止血，完整取出瘤體或經(jīng)剝離后應(yīng)用套圈器于病變根部進(jìn)行完整電切。觀察組接受STER，墊體液操作同ESE組。使用倒T開口方式在形成液體墊部位橫向切開0.5～0.8 cm，然后從橫開口中央向肛側(cè)縱向切開1.0～1.2 cm。通過隧道開口開始黏膜下剝離，在黏膜層和MP間建立一條隧道，建立隧道過程中可追加黏膜下注射以保護(hù)黏膜下隆起。隧道內(nèi)暴露病變后，用三角刀盡量將病變整塊切除，檢查創(chuàng)面及整個隧道管腔并用生理鹽水沖洗。取出病變后，用金屬夾封閉隧道開口。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組治療效果[5]：完全緩解(CR)：體內(nèi)可測量的所有病灶全部消失；部分緩解(PR)：基線病灶長徑的總合縮小率大于30%；穩(wěn)定(NC)基線病灶長徑的總和有出現(xiàn)縮小但未達(dá)到惡化程度；惡化(PD)基線病灶長徑的總合增加大于20%或體內(nèi)有新病灶出現(xiàn)。②兩組病灶清除情況。參照《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》[6]，病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除且為單塊(整塊切除)，整塊切除基礎(chǔ)上病理證實(shí)水平和基地切緣均為陰性(完全切除)，術(shù)后6個月以上在原部位周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變(復(fù)發(fā))，術(shù)后6個月在原部位周圍1 cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)病變(殘留)。③術(shù)前、術(shù)后3 d采集空腹靜脈血4 ml，日立全自動生化分析儀檢測血清胃泌素、胃動素。④免疫功能：術(shù)前、術(shù)后3 d采集空腹靜脈血4 ml，貝克曼流式細(xì)胞儀測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+。⑤統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=3.925，P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.2 兩組病灶清除率比較觀察組整塊切除率及完全切除率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組病灶清除率比較 [n(%)]

2.3 兩組胃腸激素水平比較觀察組術(shù)后3 d胃泌素及胃動素水平均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組胃腸激素水平比較 (pg/ml)

2.4 兩組免疫功能比較術(shù)后3 d，觀察組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組免疫功能比較

2.5 兩組安全性評價觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=6.143，P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

上消化道固有肌層黏膜下腫物多在行內(nèi)鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，但在普通內(nèi)鏡檢查中，尤其是在源自固有肌層的間葉組織源性腫瘤，通常很難確定其性質(zhì)，且具有惡化的可能性，故臨床多采取定期隨訪或手術(shù)切除治療。但長期隨訪周期較長，限制因素諸多，因此越來越多的患者逐漸傾向于選擇手術(shù)進(jìn)行切除，目前常用的切除方式有外科手術(shù)和內(nèi)鏡下治療[7]。外科開放手術(shù)存在著創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢且并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷，患者接受度較低[8]。內(nèi)鏡下治療作為微創(chuàng)術(shù)式，已成為上消化道固有肌層黏膜下腫物的首選治療方式，但對于固有肌層起源的上消化道固有肌層黏膜下腫物，ESE等術(shù)式雖然完整切除率較高，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較高，其在臨床中應(yīng)用受限。

STER技術(shù)是通過在病變口側(cè)端3～5 cm處切開黏膜，在黏膜下層和固有肌層建立起隧道并在隧道內(nèi)行腫物剝離。諸多研究均已證實(shí)了該法具有較高的安全性與有效性，且STER與NSE在上消化道固有肌層黏膜下腫物的治療中各具優(yōu)勢[9]。黃軍等[10]發(fā)現(xiàn)，使用超聲內(nèi)鏡對消化道黏膜下腫物的完整切除率為97.45%。本研究中，觀察組治療有效率明顯高于對照組，且其整塊切除率及完全切除率均高于對照組，提示對上消化道固有肌層黏膜下腫物行STER治療，腫物切除率較高，效果顯著。胃動素能夠啟動消化期間內(nèi)移動性運(yùn)動復(fù)合波，胃泌素能夠促進(jìn)胃底舒張、胃竇收縮，提高食管括約肌肌壓力，二者對于術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)情況均可較好地反應(yīng)。劉曉等[11]認(rèn)為，手術(shù)過程中難免會對患者的胃腸道進(jìn)行牽拉、切割甚至擠壓，造成胃腸功能的損傷，從而抑制胃動素和胃泌素的正常分泌。本研究中，術(shù)后3 d兩組的胃泌素及胃動素水平均較術(shù)前降低，且觀察組術(shù)后3 d的胃泌素及胃動素水平均高于對照組，提示STER術(shù)式對患者胃腸功能的影響較輕，一定程度上有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。ESE、STER等內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，不僅可以安全、完整切除病變，還可獲得足夠的病理標(biāo)本以便準(zhǔn)確診斷黏膜下病變，但其術(shù)后也存在并發(fā)癥的情況[12]，其中皮下氣腫、氣胸以及出血均為內(nèi)鏡下切除術(shù)常見并發(fā)癥。本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.58%和18.19%，觀察組低于對照組，提示STER術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究對照組出現(xiàn)2例遲發(fā)性出血，考慮與創(chuàng)面閉合不完全、胃內(nèi)反流物刺激創(chuàng)面、胃管摩擦創(chuàng)面有關(guān)，而STER病變表面黏膜完整且隧道開口完全閉合，可以抵擋胃內(nèi)反流物對創(chuàng)面的刺激，防止術(shù)后遲發(fā)性出血出現(xiàn)[13]。手術(shù)無法避免會對患者造成不同的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)而抑制機(jī)體細(xì)胞免疫功能[14]，術(shù)后3 d，觀察組患者免疫功能各指標(biāo)水平均高于對照組，提示STER可緩解手術(shù)對機(jī)體細(xì)胞免疫功能的抑制。STER在隧道內(nèi)精準(zhǔn)定位病灶，減少對腹腔臟器的干預(yù)，徹底切除病灶，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，盡量減輕其對免疫功能的影響，其對于上消化道固有肌層黏膜下腫物具備較好的短期療效與安全性[15]。

綜上所述，STER治療上消化道固有肌層黏膜下腫物整塊切除率及完全切除率均較高，有利于保護(hù)患者的胃腸及免疫功能，安全有效。