杜文英，賈 維

(陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 銅川 727000)

三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種亞型，是指患者雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長(zhǎng)因子受體2均為陰性的乳腺癌，與其他亞型的乳腺癌相比，三陰性乳腺癌有著生存率差，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，內(nèi)臟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高度特點(diǎn)，臨床發(fā)病率占總?cè)橄侔┌l(fā)病率的10%～17%[1，2]。近年來(lái)，乳腺癌的臨床預(yù)后以及乳腺癌相關(guān)基因表達(dá)的變化研究受到了廣泛關(guān)注。BRCA1/2 基因是一類腫瘤抑制基因，參與細(xì)胞同源重組修復(fù)(HRR)過(guò)程。通過(guò)BRCA 突變檢測(cè)，能更好的評(píng)估卵巢癌患者的預(yù)后、優(yōu)化治療方案。針對(duì)不同人群的 BRCA 突變情況，已有較多報(bào)道，但研究數(shù)據(jù)的人群都是以高加索人種為主，更是缺少體細(xì)胞與胚系基因突變的比較。因此，針對(duì)中國(guó)人群的 BRCA 胚系和體細(xì)胞突變情況的研究顯得尤為迫切。本次研究通過(guò)對(duì)比分析三陰性乳腺癌患者與其他類型乳腺癌患者p53、Ki-67、Twist及E-cadherin的表達(dá)，進(jìn)而探討分析p53、Ki-67、Twist及E-cadherin的表達(dá)對(duì)TNBC患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取于2017年12月至2018年12月來(lái)我院接受治療的三陰性乳腺癌患者72例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)和免疫組化診斷確診為三陰性乳腺癌患者，所有患者雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長(zhǎng)因子受體2均為陰性。排除既往合并有癌癥病史，或雙側(cè)乳腺癌的患者。觀察組年齡32～70歲[(52.14±9.83)歲]，其中，導(dǎo)管內(nèi)癌2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌70例；TNM分期，Ⅰ期14例，Ⅱ46例，Ⅲ12例。同期非三陰性乳腺癌患者72例為對(duì)照組，其雌激素受體、孕激素受體和人表皮生長(zhǎng)因子受體2中任意一項(xiàng)為陽(yáng)性，年齡33～68歲[(54.31±10.25)歲]，其中，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，黏液癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌3例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌67例；TNM分期，Ⅰ期15例，Ⅱ45例，Ⅲ14例。所有患者均有完整的臨床資料和隨訪資料，包括臨床一般情況、病理情況、分期、治療方式等。兩組患者的臨床一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均接受相應(yīng)的手術(shù)、放化療治療。手術(shù)治療主要為保留乳房手術(shù)、改良根治術(shù)。放射治療根據(jù)患者的臨床不同情況，采用直線加速器照射胸壁和鎖骨上區(qū)，輔助化療方案主要采用蒽環(huán)類、紫杉類藥物的聯(lián)合化療。采用免疫組化SP法檢測(cè)所有患者的p53、Ki-67、Twist及E-cadherin的表達(dá)。一抗、二抗均為福州邁新生物有限公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行染色，以PBS代替第一抗體作陰性對(duì)照，以已知陽(yáng)性片為陽(yáng)性對(duì)照。顯微鏡下觀察染色情況，Twist染色結(jié)果根據(jù)染色強(qiáng)度及陽(yáng)性細(xì)胞占腫瘤細(xì)胞總數(shù)比例進(jìn)行評(píng)分，在腫瘤細(xì)胞表達(dá)>5%為陽(yáng)性。

1.2.1保留乳房手術(shù) 麻醉與消毒同常規(guī)乳腺癌乳房全切除術(shù)。切口兼顧腫瘤安全性、術(shù)野顯露和美容效果。推薦選擇腫物表面切口(上象限選擇弧形、下象限選擇放射狀)、環(huán)乳暈切口和符合皮膚自然紋理切口。兼顧中轉(zhuǎn)乳房全切除術(shù)的可能性。選擇縫線和(或)墨汁染色準(zhǔn)確標(biāo)記切除標(biāo)本各切緣?？焖俦鶅霾±韺W(xué)檢查于術(shù)中評(píng)價(jià)切緣狀態(tài)。切緣陽(yáng)性患者需要繼續(xù)手術(shù)切除至切緣陰性或行全乳房切除。

1.2.2改良根治術(shù) 切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)。游離皮瓣切開(kāi)皮膚后，游離皮瓣最好采用電刀，不僅使術(shù)野干凈，也利于無(wú)瘤操作。切除乳腺自下內(nèi)開(kāi)始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。清掃胸大肌間淋巴結(jié)(Rotter淋巴結(jié)) 將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開(kāi)，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織(Rotter淋巴結(jié))，將其全部清除。清掃腋淋巴結(jié)將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開(kāi)始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。引流 沖洗手術(shù)創(chuàng)面，接負(fù)壓吸引。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床病理學(xué)特征比較兩組患者年齡、乳腺癌家族史、TNM分期、患者是否絕經(jīng)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)以及腫瘤病理分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床病理學(xué)特征比較 [n(%)]

2.2 Ki-67、p53、E-cadherin及Twist在乳腺癌細(xì)胞中的表達(dá)情況免疫組化SP法下，E-cadherin陽(yáng)性表達(dá)定位于癌細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)，染成棕黃色為陽(yáng)性，p53陽(yáng)性表達(dá)主要定位于細(xì)胞核，癌細(xì)胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒著色表明為p53陽(yáng)性細(xì)胞。Ki-67陽(yáng)性表達(dá)定位于腫瘤細(xì)胞核，呈細(xì)小棕黃色顆粒彌漫分布，根據(jù)視野中陽(yáng)性細(xì)胞比例進(jìn)行染色結(jié)果分級(jí)。Twist陽(yáng)性表達(dá)主要定位于癌細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)，呈棕褐色。見(jiàn)圖1。

圖1 Ki-67、p53、E-cadherin及Twist在乳腺癌細(xì)胞中的表達(dá)情況(SP，×400) a：乳腺癌腺上皮細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)中E-Cadherin染色陽(yáng)性(呈現(xiàn)棕黃色顆粒)；b:乳腺癌腺上皮細(xì)胞細(xì)胞核中p53陽(yáng)性表達(dá)(呈現(xiàn)棕黃色顆粒)；c:乳腺癌腺上皮細(xì)胞細(xì)胞核Ki-67陽(yáng)性表達(dá) (呈現(xiàn)棕黃色顆粒)；d:乳腺癌腺上皮細(xì)胞細(xì)胞核Twist陽(yáng)性表達(dá)(呈現(xiàn)棕褐色)

2.3 兩組患者Ki-67、p53、E-cadherin及Twist的表達(dá)情況比較觀察組患者的Ki-67、p53及Twist陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于對(duì)照組，E-cadherin陽(yáng)性表達(dá)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組 Ki-67、p53、E-cadherin及Twist的表達(dá)情況比較 [n(%)]

3 討論

乳腺癌是一類存在明顯異質(zhì)性的惡性腫瘤，其發(fā)生是一個(gè)多基因、多步驟且多階段的過(guò)程，臨床癥狀、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型和臨床預(yù)后等存在很大差異。臨床上常見(jiàn)的判斷乳腺癌臨床預(yù)后主要是通過(guò)臨床分期、組織學(xué)分類分級(jí)、年齡、是否絕經(jīng)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。臨床常見(jiàn)的治療方法主要為手術(shù)治療、放化療治療等[3]。三陰性乳腺癌是乳腺癌的一種亞型，有著生存率差，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，內(nèi)臟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高的特點(diǎn)，近年來(lái)逐漸成為研究的熱點(diǎn)。

Ki-67蛋白是一種半衰期短的非組蛋白核蛋白，是臨床上檢測(cè)腫瘤細(xì)胞增殖活性的常見(jiàn)指標(biāo)。Ki-67蛋白與多種惡性腫瘤的發(fā)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及臨床預(yù)后密切相關(guān)。邢芳林等[4]研究認(rèn)為，Ki-67蛋白的表達(dá)能夠反映患者惡性腫瘤增殖率，其高表達(dá)與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。本次研究結(jié)果表明，三陰性乳腺癌患者的Ki-67陽(yáng)性表達(dá)率為90.28%，這一研究結(jié)果與鄭會(huì)爽等[5]的研究結(jié)果89.7%接近。且研究結(jié)果表明，Ki-67在觀察組患者及三陰性乳腺癌患者中的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于對(duì)照組(非三陰性乳腺癌患者)，提示Ki-67在三陰性乳腺癌患者中的高表達(dá)可能導(dǎo)致患者腫瘤的惡性程度和較差的預(yù)后。本次研究結(jié)果表明，Ki-67的表達(dá)與患者年齡、有無(wú)乳腺癌家族史及是否絕經(jīng)無(wú)明顯關(guān)系，與患者TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和病理分期呈明顯相關(guān)。這與沈恩超等[6]的研究結(jié)果一致。李德鋒等[7]研究認(rèn)為Ki-67的表達(dá)與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。提示Ki-67的陽(yáng)性表達(dá)與三陰性乳腺癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，是一種不良預(yù)后因子。

p53基因位于17號(hào)染色體上，對(duì)細(xì)胞基因的完整性起一定的監(jiān)督作用，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。p53基因突變后，將會(huì)失去調(diào)控細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡以及修復(fù)DNA的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)榘┗?，能夠?qū)е录?xì)胞異常增生，引起細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和癌變，最終導(dǎo)致惡性腫瘤的形成[8，9]。本次研究結(jié)果表明，p53的陽(yáng)性表達(dá)率為69.44%，與馬少君等[10]研究中的三陰性乳腺癌患者陽(yáng)性表達(dá)率76.19%接近。本次研究結(jié)果表明，p53的表達(dá)與患者TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和病理分期呈明顯相關(guān)。這一研究結(jié)果與于強(qiáng)等[11]的研究結(jié)果一致。但同時(shí)也有賴靜等[12]報(bào)道認(rèn)為，p53的臨床表達(dá)與患者的病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。熊輝等[13]研究認(rèn)為，p53陽(yáng)性患者的臨床預(yù)后較差，且5年生存率明顯低于陰性患者。

E-cadherin蛋白分布于所有的上皮組織中，是一種跨膜糖蛋白，起著膜固定作用，同時(shí)，在細(xì)胞外鈣離子的參與下，能夠介導(dǎo)同種細(xì)胞之間及細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)粘附，能夠維持上皮完整性，同時(shí)能夠保持腫瘤細(xì)胞間密切接觸等。E-cadherin表達(dá)正常時(shí)，腫瘤細(xì)胞不易從原發(fā)灶脫落，下調(diào)甚至缺失時(shí)，則容易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞連接松散，易脫落，同時(shí)腫瘤細(xì)胞接觸抑制喪失，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞無(wú)限制增長(zhǎng)，同時(shí)獲得了較強(qiáng)的侵襲能力[14]。本次研究中，觀察組患者E-cadherin的陽(yáng)性表達(dá)率59.72%明顯低于對(duì)照組76.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，E-cadherin的表達(dá)與患者TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)和病理分期呈明顯相關(guān)[15]。E-cadherin的表達(dá)在乳腺導(dǎo)管癌和乳腺小葉癌中存在明顯差異，通過(guò)免疫組化法標(biāo)記E-cadherin能夠進(jìn)行鑒別診斷。

Twist蛋白是一種癌基因蛋白，與惡性腫瘤的形成、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和侵襲之間密切相關(guān)，是臨床評(píng)價(jià)腫瘤藥物臨床療效的標(biāo)志物之一。目前認(rèn)為，Twist在胚胎的發(fā)育過(guò)程中，起到組織重組及引發(fā)細(xì)胞移動(dòng)的作用，通過(guò)與靶基因結(jié)合，能夠起到調(diào)節(jié)下游基因表達(dá)的作用。本次研究結(jié)果表明，Twist陽(yáng)性表達(dá)率為76.39%，明顯高于對(duì)照組患者52.78%，提示Twist能夠抑制E-cadherin的轉(zhuǎn)錄表達(dá)，使腫瘤細(xì)胞侵襲性增強(qiáng)，同時(shí)，Twist能夠通過(guò)阻斷p53腫瘤抑制通路，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[16]。

綜上所述，檢測(cè)Ki-67、p53、E-cadherin和Twist的表達(dá)情況對(duì)于判斷三陰性乳腺癌惡性程度、增殖能力及侵襲性有著重要意義，能夠幫助判斷三陰性乳腺癌患者的臨床療效和預(yù)后。