宋淑敏

(河南省安陽市婦幼保健院婦科，河南 安陽 455000)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。隨著我國二胎政策的開放，CSP發(fā)病率也正在迅速上升[2]，目前國內(nèi)外關(guān)于CSP的病因和發(fā)病機制的報道很多，但確切病因仍不完全清楚[3]，探討CSP發(fā)病的潛在危險因素，可早期認識CSP并改善患者預(yù)后。本研究收集我院收治的48例CSP患者臨床資料，與有剖宮產(chǎn)史再次宮內(nèi)正常妊娠的孕婦進行比較，分析CSP發(fā)生的潛在危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年5月我院診治的48例CSP患者作為觀察組，納入標準：經(jīng)陰道超聲明確為CSP，手術(shù)及病理證實為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；排除標準：2次及以上剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者；臨床資料不完整及隨訪失敗者。選取48例同期有剖宮產(chǎn)史的正常宮內(nèi)妊娠孕婦，納入標準：有剖宮產(chǎn)術(shù)史；本次妊娠為正常宮內(nèi)孕；排除標準：孕期有并發(fā)癥及臨床資料欠完整者。所有患者均簽署知情同意書，通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法收集臨床資料：年齡、孕周、有無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)(先兆流產(chǎn)是指早孕期出現(xiàn)腹痛及陰道出血)、初孕年齡、流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)縫合方法(單層或雙層)、有無剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)，既往宮腔鏡手術(shù)史：黏膜下肌瘤、子宮中隔、胚物殘留、子宮內(nèi)膜息肉手術(shù)。通過查閱知網(wǎng)、萬方、維普、pubmed國內(nèi)外文獻有關(guān)CSP潛在的危險因素，自行設(shè)計CSP發(fā)生的潛在危險因素問卷，包括基本資料、生育史、既往剖宮產(chǎn)手術(shù)情況、本次瘢痕妊娠情況。整理信息：通過摘錄醫(yī)院病歷中相關(guān)信息，電話隨訪入院前生活行為方式及病歷外的其它相關(guān)信息。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。并采用Logistic回歸分析篩選CSP的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生CSP的單因素分析兩組年齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，顯示兩組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)；流產(chǎn)次數(shù)、距末次剖宮產(chǎn)時間差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05)，見表 1。兩組CSD、宮腔鏡手術(shù)、先兆流產(chǎn)癥狀、切口縫合方法比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組潛在危險因素的單因素分析 [n(%)]

2.2 發(fā)生CSP的Logistic多因素回歸分析多因素 Logistic回歸分析結(jié)果表明，末次剖宮時間距本次妊娠時間短、CSD、有先兆流產(chǎn)癥狀者是發(fā)生CSP的獨立危險因素。見表3。

表3 發(fā)生CSP的Logistic多因素回歸分析

3 討論

CSP作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，已成為一種常見的新型婦產(chǎn)科急危重癥，探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生的潛在危險因素，對早期發(fā)現(xiàn)并早期處理CSP提供了很好的臨床思路。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)CSD是CSP的獨立危險因素，觀察組CSD占35.4%，對照組占16.7%，觀察組CSD是對照組的2倍。大多數(shù)學者認為 CSP發(fā)生的最可能機制是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位愈合不良，剖宮產(chǎn)本身造成子宮內(nèi)膜損傷或子宮切口邊緣錯位，從而形成剖宮產(chǎn)瘢痕缺損，再次妊娠可發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、子宮破裂等[3]，一些婦科與產(chǎn)科問題已被證明與剖宮產(chǎn)瘢痕憩室有關(guān)[4，5]。

Luo等[6]對206例CSP患者與412例非CSP患者進行比較，發(fā)現(xiàn)CSP的重要危險因素是兩次妊娠的間隔時間，尤其存在前次妊娠期流產(chǎn)和妊娠間隔較短等危險因素時，距末次妊娠時間也是CSP的獨立危險因素。我們研究發(fā)現(xiàn)當前妊娠和末次剖宮產(chǎn)的最短間隔是13個月，是CSP發(fā)病的獨立危險因素，這與上述研究一致。

本研究Logistic多因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)，研究組患者在妊娠早期出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的的比率高于對照組 (P<0.05)，早期先兆流產(chǎn)癥狀如陰道出血及下腹痛是CSP的獨立危險因素，可能的原因是剖宮產(chǎn)瘢痕處組織肌層菲薄、血供不足導致孕囊著床不牢固，更易出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的癥狀。Luo 等[6]研究中發(fā)現(xiàn)CSP的早期臨床特征是陰道出血、下腹痛，反復人工流產(chǎn)會損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，受精卵易于在剖宮產(chǎn)瘢痕處種植。

本研究觀察組和對照組流產(chǎn)次數(shù)存在顯著差異，但進一步行多因素分析發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)次數(shù)增加并不是CSP的獨立危險因素。因此，推測CSP的形成除了宮腔環(huán)境改變的影響外，可能與孕囊本身發(fā)育不良有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)縫合方法單層或雙層縫合在兩組間也有統(tǒng)計學意義，然而卻不是CSP的獨立危險因素，考慮CSP的發(fā)生，除了和單雙層縫合方法外，可能還和縫合拉線的松緊度、縫針的間距、切口有無感染、患者自身瘢痕愈合能力有關(guān)，這些因素也是我們以后的研究方向。

綜上，CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥，與多種因素有關(guān)。臨床上如果出現(xiàn)異常子宮出血，因警惕CSD存在；剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)嚴格避孕至少2年，再次妊娠應(yīng)盡量延長距上次剖宮產(chǎn)時間(18月以上)；一旦出現(xiàn)孕早期腹痛及陰道流血，應(yīng)行陰道超聲盡早明確孕囊位置，明確CSP后盡快終止妊娠，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。