周 府，何恒君，衛(wèi) 科，溫華惠

(1.四川省都江堰市醫(yī)療中心婦產(chǎn)科，四川 都江堰 611830；2.四川省婦幼保健院產(chǎn)科，四川 成都 610000)

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，指在妊娠期間胎兒死亡或胚胎停育，滯留在宮腔中無法自然排出體外，其中所含毒素會影響患者凝血功能，甚至危及生命，因此一旦確診，需要及早進(jìn)行清宮手術(shù)治療。但因死胎稽留宮內(nèi)并黏連子宮壁，清宮較為困難，且在手術(shù)操作中會損傷宮頸黏膜及子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)不孕不育、月經(jīng)紊亂及宮腔黏連的情況，嚴(yán)重影響患者生活及心理狀態(tài)。因此在術(shù)后采取有效的措施修復(fù)子宮內(nèi)膜、清除宮腔黏連是臨床研究重點(diǎn)[1]。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片常應(yīng)用在術(shù)后修復(fù)子宮內(nèi)膜[2]。坤泰膠囊多應(yīng)用在女性卵巢功能衰退治療中[3]。本研究聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片、坤泰膠囊治療稽留流產(chǎn)清宮患者，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2019年7月在我院行稽留流產(chǎn)清宮術(shù)治療者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為稽留妊娠，并經(jīng)B超、人絨毛促性腺激素(HCG)、孕激素(P)確診；排除：①合并內(nèi)分泌疾??；②子宮肌瘤、子宮畸形等影響留稽留流產(chǎn)者；③清宮術(shù)后閉經(jīng)者。應(yīng)用信封法將136例患者分為觀察組與對照組各68例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組患者均嚴(yán)格按照手術(shù)操作進(jìn)行宮腔鏡下清宮手術(shù)，取截石位，給予常規(guī)麻醉，在超聲引導(dǎo)下降探針?biāo)腿胱訉m底，了解胚胎組織位置及子宮大小，取出探針后采用擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮處理，采用吸引器，并使用負(fù)壓吸頭、刮匙清除子宮中妊娠組織，保護(hù)子宮正常組織結(jié)構(gòu)，并明確宮內(nèi)無殘留組織后給予常規(guī)抗生素及益母草膠囊(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10950067，生產(chǎn)廠家：沈陽永大制藥有限公司)口服。對照組口服坤泰膠囊治療(商品名：和顏，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z20000083，生產(chǎn)廠家：貴陽新天藥業(yè)股份有限公司)，4粒/次，3次/天，4周為1個(gè)療程。觀察組聯(lián)合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片(商品名：芬嗎通，批準(zhǔn)文號：H20150346，生產(chǎn)廠家：Abbott B.V.)與坤泰膠囊治療，坤泰膠囊劑量同對照組，并同時(shí)口服雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片，前2周口服磚紅色片，1粒/次，1次/天，后2周口服米黃色片，1粒/次，1次/天，4周為1個(gè)療程。兩組均治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組一般手術(shù)資料及術(shù)后恢復(fù)情況，包括出血量，出血、月經(jīng)復(fù)潮、腹痛持續(xù)時(shí)間；吸宮次數(shù)、陰道分泌物增多、下腹痛、經(jīng)量減少發(fā)生率。②依據(jù)文獻(xiàn)評估月經(jīng)及宮腔形態(tài)，月經(jīng)恢復(fù)[4]分為治愈(經(jīng)量恢復(fù)正常)、有效(經(jīng)量增加，但未恢復(fù)正常)、無效(經(jīng)量無變化)。宮腔恢復(fù)[5]分為治愈(形態(tài)正常)、有效(形態(tài)改善)、無效(形態(tài)無變化)。③采用放射性免疫法測定雌激素水平。④采用ELISA法測定炎癥因子水平。⑤依據(jù)文獻(xiàn)[6]比較兩組宮腔黏連情況，通過宮腔鏡檢查確定黏連面積大小，輕度為累及面積<總面積25%，中度為累及面積25～75%，重度為累及面積75%且可見宮腔上部阻塞及較厚肌纖維帶。⑥記錄兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度(EN)，子宮內(nèi)膜分型及子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較觀察組腹痛持續(xù)、月經(jīng)復(fù)潮、出血等時(shí)間均低于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組性激素指標(biāo)變化比較治療后兩組性激素指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組性激素指標(biāo)變化比較

2.3 兩組炎癥因子比較治療后兩組炎癥因子均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子比較

2.4 兩組宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況比較觀察組月經(jīng)恢復(fù)、宮腔形態(tài)的有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況比較 [n(%)]

2.5 兩組宮腔黏連程度比較治療后觀察組宮腔黏連發(fā)生率明顯低于對照組19.12%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.445，P<0.05)。見表6。

表6 兩組宮腔黏連程度比較

2.6 兩組子宮內(nèi)膜修復(fù)情況比較治療后觀察組RI低于對照組，EN高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組子宮內(nèi)膜修復(fù)情況比較

3 討論

稽留流產(chǎn)為臨床特殊流產(chǎn)類型，環(huán)境因素、母體、胚胎等均可能導(dǎo)致稽留流產(chǎn)，治療不及時(shí)則會引起嚴(yán)重出血，危及生命。通常給予藥物引產(chǎn)或刮宮術(shù)清除殘留組織，但術(shù)后出現(xiàn)的宮腔黏連、月經(jīng)量減少、陰道出血時(shí)間長等均嚴(yán)重影響育齡期女性生活及心理健康，因此針對術(shù)后宮腔恢復(fù)及黏連情況采取積極有效的措施治療十分關(guān)鍵[7]。

有研究提出，雌激素的應(yīng)用可有效增加子宮血流量，加快血管、間質(zhì)及內(nèi)膜腺體生長速度，進(jìn)一步修復(fù)子宮內(nèi)膜，對損傷創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋后可預(yù)防宮腔發(fā)生黏連，且在雌激素治療基礎(chǔ)上給予孕激素可刺激子宮內(nèi)膜生長，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)正常，進(jìn)一步修復(fù)子宮內(nèi)膜[8，9]。本研究中觀察組出血量少于對照組，腹痛持續(xù)、月經(jīng)復(fù)潮、出血等時(shí)間短于對照組，提示采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片和坤泰膠囊可明顯縮短稽留流產(chǎn)清宮術(shù)患者術(shù)后出血時(shí)間，降低出血量，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)。生活習(xí)慣、環(huán)境、心理狀態(tài)均會影響月經(jīng)周期的變化，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片可模仿人工周期雌孕激素，誘導(dǎo)生長因子及特意蛋白合成，促進(jìn)內(nèi)膜生長，進(jìn)一步修復(fù)子宮內(nèi)膜，并覆蓋創(chuàng)面，進(jìn)一步降低內(nèi)膜纖維化程度，減少宮腔黏連發(fā)生率。還可縮短陰道流血時(shí)間，促進(jìn)內(nèi)膜生長。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組月經(jīng)恢復(fù)有效率及宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率顯著高于對照組，提示采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片和坤泰膠囊治療可有效促進(jìn)稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后患者月經(jīng)及宮腔形態(tài)的恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合坤泰、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片可調(diào)節(jié)稽留流產(chǎn)患者性激素水平，分析雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片可規(guī)律性止血，避免性腺萎縮，其負(fù)反饋?zhàn)饔眠€可抑制FSH的釋放，促進(jìn)卵泡發(fā)育及機(jī)體排卵[10，11]。坤泰膠囊由阿膠、白芍、黃連、熟地、茯苓、黃芪組成，有清熱燥濕、滋養(yǎng)腎氣、補(bǔ)血滋陰、利濕安神功效，可有效促進(jìn)卵泡發(fā)育，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，另外還具有類雌激素作用，可在一定程度上改善卵巢血供，進(jìn)一步改善卵巢功能[12，13]。本研究中治療后兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對照組，分析雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片和坤泰膠囊聯(lián)合應(yīng)用能有效降低稽留流產(chǎn)患者炎癥因子水平。本研究中觀察組治療后宮腔黏連發(fā)生率5.88%明顯低于對照組19.12%，分析可能是因?yàn)榇贫计?雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片活性成分為地屈孕酮及雌二醇，與機(jī)體中內(nèi)源性雌孕激素生物特征及化學(xué)特征相同，可有效修復(fù)子宮內(nèi)膜并產(chǎn)生周期性變化，進(jìn)一步促進(jìn)陰道及宮頸的周期性變化。另外在后半周期內(nèi)使用地屈孕酮能可促進(jìn)宮頸黏液發(fā)生變化，降低感染，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮[14，15]。另外孕婦年齡越大，更容易出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，甚至器官的衰退，也會明顯增加宮腔黏連發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療后RI低于對照組，EN明顯高于對照組，分析雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片和坤泰膠囊可有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

綜上，雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝片結(jié)合坤泰膠囊治療稽留流產(chǎn)患者，其性激素能得到明顯改善，促進(jìn)宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)正常，并降低宮腔黏連及炎癥因子水平，值得推廣。