高 燕，楊 紅，張曉紅，葛俊麗，賀艷麗，張紅菊，李曉勤

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

在女性惡性腫瘤中，宮頸癌臨床發(fā)病率居第二，我國(guó)因?yàn)閷m頸癌死亡人數(shù)約為5萬(wàn)/年，誘發(fā)宮頸病變常見(jiàn)因素為人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)[1，2]。對(duì)其進(jìn)行有效篩查與患者預(yù)后監(jiān)測(cè)屬于宮頸癌防治重點(diǎn)，因此優(yōu)化篩查方式，提高篩查準(zhǔn)確性對(duì)防癌治癌具有重要意義。有報(bào)道稱，HPV對(duì)皮膚以及組織細(xì)胞親嗜性較高，和宮頸癌的發(fā)生關(guān)系密切，在宮頸癌患者中，高達(dá)99% HPV顯示陽(yáng)性[3]。液基薄層細(xì)胞學(xué)(thinprep cytologic test，TCT)優(yōu)勢(shì)之一為無(wú)創(chuàng)安全，其檢測(cè)結(jié)果能夠?yàn)閷m頸疾病臨床早期診治提供重要依據(jù)[4]。當(dāng)前，TCT已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，可在一定程度上提高宮頸癌病變檢出率，但是敏感度有待提高[5]?，F(xiàn)階段，臨床越來(lái)越重視DNA倍體分析結(jié)果對(duì)癌癥的診斷指導(dǎo)價(jià)值。本文主要探究這三種方式聯(lián)合篩查在宮頸癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷提供一定指導(dǎo)及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料256例宮頸病變病例取自2019年3月至2021年4月西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有乳頭樣增生、宮頸糜爛、肥大或者接觸性出血等臨床癥狀；②有性生活史或者為已婚婦女；③初次發(fā)現(xiàn)宮頸病變；④精神意識(shí)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)宮頸或者盆腔治療；②合并生殖系統(tǒng)腫瘤病變或者急性陰道炎等；③宮頸炎急性期。所有患者自愿參與，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法①HPV檢測(cè)：由相關(guān)專業(yè)人員經(jīng)分子導(dǎo)流雜交方法獲得測(cè)定結(jié)果。②TCT檢測(cè)：收集宮頸脫落細(xì)胞后送檢。依據(jù)The Bethesda System[6]TBS報(bào)告系統(tǒng)，由美國(guó)癌研所(National Cancer Institute，NCI)予以細(xì)胞學(xué)診斷。DNA倍體分析：采用毛刷采集樣本，完成制片過(guò)程后，予以Feulgen-Thionin染色，最后經(jīng)DNA定量分析系統(tǒng)獲得細(xì)胞核DNA分析結(jié)果。如果異常細(xì)胞數(shù)目≥3，則為DNA倍體陽(yáng)性[7]。③病理檢查：利用甲醛固定在陰道鏡下獲得的宮頸活檢組織，常規(guī)包埋之后進(jìn)行病理切片，最后染色，安排2位經(jīng)驗(yàn)豐富病理醫(yī)師一起閱片，并作出統(tǒng)一診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)照病理檢查結(jié)果，以Kappa法進(jìn)行一致性分析，其中Kappa值0.41～0.60為中等一致，其數(shù)據(jù)越大，一致性越好。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 單獨(dú)診斷比較DNA倍體分析診斷效能最高，見(jiàn)表1與表2。

表1 三種檢查方式與病理結(jié)果對(duì)照 (n)

表2 診斷結(jié)果比較 [%(n)]

2.2 聯(lián)合方案與病理對(duì)照見(jiàn)表3。HPV+TCT診斷敏感度90.67%(68/75)，特異度74.59%(135/181)，準(zhǔn)確性79.30%(203/256)，Kappa值0.57；HPV+DNA倍體，敏感度66.67%(50/75)，特異度95.58%(173/181)，準(zhǔn)確性87.11%(223/256)，Kappa值0.67；TCT+DNA倍體，敏感度96.00%(72/75)，特異度88.40%(160/181)，準(zhǔn)確性90.63%(232/256)，Kappa值0.79。HPV+TCT、TCT+DNA倍體敏感度明顯更高(P<0.05)；HPV+DNA倍體特異度最高(P<0.05)，且TCT+DNA倍體優(yōu)于HPV+TCT(P<0.05)；TCT+DNA倍體、HPV+DNA倍體準(zhǔn)確性更高(P<0.05)；TCT+DNA倍體Kappa值最高，為最優(yōu)診斷方式。

表3 聯(lián)合方案與病理對(duì)照 (n)

3 討論

以往研究指出，TCT屬于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查重要方式，但因?yàn)槭苋〔?TCT檢測(cè)為形態(tài)學(xué)檢查，臨床上僅能取到宮頸部位表層細(xì)胞，通常難以取得深層細(xì)胞)、標(biāo)本制作以及診斷醫(yī)師自身水平等因素影響，臨床容易產(chǎn)生漏診現(xiàn)象[8]。本研究中，TCT敏感度僅為65.33%，Kappa值0.42，與上述觀點(diǎn)基本一致。說(shuō)明TCT診斷盡管與病理檢查中等一致，但敏感度較差，建議臨床將其聯(lián)合其他方式進(jìn)行診斷，通過(guò)各自診斷優(yōu)勢(shì)，達(dá)到補(bǔ)充目的，從而使宮頸癌診斷更完善。相關(guān)研究表明，50%～75%人群受到過(guò)HPV病毒感染，大部分為一過(guò)性，而宮頸癌病變一般為HPV持續(xù)感染所致[9]。本研究對(duì)照發(fā)現(xiàn)，HPV對(duì)宮頸癌診斷敏感度68.00%，稍高于TCT，但是特異度稍低，分析原因，可能與HPV檢測(cè)僅反映宮頸部位病毒感染狀態(tài)，無(wú)法反映宮頸細(xì)胞學(xué)情況與病理學(xué)變化等相關(guān)。因此，HPV檢測(cè)單獨(dú)進(jìn)行宮頸癌的診斷時(shí)，有明顯局限，導(dǎo)致診斷效能并不理想。本研究中，與其他單獨(dú)診斷方式相比，DNA倍體診斷價(jià)值更高，與楊穎諭等[10]研究觀點(diǎn)基本一致。分析原因，HPV主要經(jīng)人體E6以及E7癌基因等和相應(yīng)宮頸上皮組織細(xì)胞基因組有效結(jié)合，可以通過(guò)干擾染色體性能，使得DNA倍體發(fā)生異常改變，該類病變持續(xù)進(jìn)展將會(huì)引發(fā)宮頸癌；對(duì)于病變細(xì)胞而言，相較于細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，染色體在形態(tài)以及數(shù)目方面的改變更早[11]。DNA倍體檢測(cè)可直接了解DNA倍體情況，故獲得的診斷結(jié)果更為準(zhǔn)確。DNA倍體檢測(cè)主要通過(guò)分析細(xì)胞核之中DNA水平及倍體狀況，判斷癌細(xì)胞情況，其采取定量檢測(cè)及分析系統(tǒng)，了解細(xì)胞DNA指數(shù)值，為評(píng)估癌細(xì)胞提供了可靠數(shù)據(jù)信息依據(jù)。當(dāng)前，DNA倍體為宮頸細(xì)胞學(xué)篩查范疇內(nèi)新方法，其不僅具有檢測(cè)快、人為因素誤差小、操作可重復(fù)性高、檢測(cè)效能高等優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)細(xì)胞病理醫(yī)師方面的要求較低，故比較適合在基層醫(yī)院應(yīng)用，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

本研究中，TCT聯(lián)合其他兩種方式，均能獲得較高診斷敏感度。考慮到其他方式的應(yīng)用，對(duì)TCT所致漏診病例具有減少以及消除作用，因此敏感度得到有效提升。本研究顯示，HPV+DNA倍體可有效提高宮頸癌診斷特異度。有研究指出，HPV診斷特異度不高，可能因?yàn)镠PV感染所致變化和形態(tài)學(xué)變化無(wú)法同步[12，13]。而DNA倍體分析能夠獲得腫瘤病灶生物學(xué)特征，其為早于通過(guò)形態(tài)學(xué)了解到的信息，能夠?yàn)椴≡钌飳W(xué)特征判定提供重要補(bǔ)充，同時(shí)也有助于增加醫(yī)師對(duì)腫瘤形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)[14，15]。因此，HPV+DNA倍體診斷特異度更高。此外，本文經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，DNA倍體聯(lián)合其他方式準(zhǔn)確性更高。在聯(lián)合診斷方案中，由于不同檢測(cè)技術(shù)具備各自優(yōu)缺點(diǎn)，能夠相互彌補(bǔ)，從而減少漏診誤診，但是DNA倍體診斷敏感度、特異度以及準(zhǔn)確性均更高，故其聯(lián)合TCT或HPV診斷價(jià)值更高。

綜上，不同方式聯(lián)合診斷各有優(yōu)點(diǎn)，其中DNA倍體聯(lián)合HPV或TCT，可明顯提高診斷準(zhǔn)確性，具有重要檢測(cè)價(jià)值。