馮天航，賴春友，羅蘭云，駱 樂，向光明，姚豫桐，鄒海波，黃孝倫，王 冠

(1.電子科技大學醫(yī)學院，四川 成都 611731；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院細胞移植中心&肝膽胰脾外科，四川 成都 610072)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥外科醫(yī)師Wilmore 和 Kehlet 提出后，已逐漸推廣應用到多個外科領域[1]，并使患者獲益。中晚期肝泡型包蟲病患者病情復雜，一般情況差，合并癥多，手術持續(xù)時間長，術式非常規(guī)，手術難度高，被肝臟外科同道稱為領域內的“珠穆朗瑪峰”。我們之前進行的一項研究[2]顯示，中晚期肝泡型包蟲病患者術后平均住院時間為13.3天，按照Clavien-Dindo手術并發(fā)癥分級標準[3]，術后并發(fā)癥發(fā)生率為34.4%，明顯體現出并發(fā)癥多，術后恢復慢的特點。我們將ERAS的治療理念應用于中晚期肝泡型包蟲病患者的圍術期管理過程中，探討與傳統(tǒng)管理方案相比是否具有優(yōu)勢?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年7月我科共收治中晚期肝泡型包蟲病患者37例。納入標準：按照中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會包蟲病外科專業(yè)委員會于2015年發(fā)布的《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識》分期為中晚期，且經術后病理證實的肝泡型包蟲病患者[4]。排除標準：①肝囊型、混合型包蟲病等其他病理類型的患者；②按前述標準分期為早期的患者；③非手術治療患者；④出院后隨訪過程中失訪的患者。其中男20例，女17例；藏族34例，漢族2例，彝族1例；年齡10～70歲[(40.1±15.3)歲)]。按照是否采用ERAS方式進行圍術期管理分為ERAS組與傳統(tǒng)組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法ERAS組患者遵循ERAS理念和原則，術前、術中、術后三個階段內分別設定一系列舉措。術前主要包括從門診開始進行的多次宣教，對有需求的患者進行心理疏導，入院后對營養(yǎng)評分提示營養(yǎng)不良的患者進行積極營養(yǎng)支持，對有術前減黃指征的患者進行選擇性減黃和控制膽道感染，麻醉前兩小時葡萄糖溶液口服等。術中環(huán)節(jié)包括“目標導向液體治療”、神經阻滯鎮(zhèn)痛、麻醉深度監(jiān)測、中心體溫維持、中心靜脈壓力監(jiān)控在內的麻醉方案優(yōu)化。術后環(huán)節(jié)主要在于積極督促患者早期下地活動，疼痛管理策略的優(yōu)化，營養(yǎng)支持，血糖監(jiān)控，早期拔除胃管、尿管、腹腔引流管等各種管道。傳統(tǒng)組患者圍術期的醫(yī)療護理干預措施來源于既往經驗和較為固定的流程，包括圍術期營養(yǎng)支持和疼痛管理、術后康復指導等方面皆未設定具體干預標準、干預節(jié)點。

1.3 觀察指標記錄和觀察兩組患者手術時間、術中失血量及輸血量、總住院天數、術后住院天數及術后并發(fā)癥率等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的數據以中位數(Q1，Q3)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較兩組患者總住院天數及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ERAS組患者術后住院天數短于傳統(tǒng)組，術中失血量及輸血量均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較ERAS組患者術后有6例(33.3%)出現右側少-中量胸腔積液。傳統(tǒng)組患者術后有8例(42.1%)出現不同程度并發(fā)癥，其中右側少量胸腔積液5例，右側肺部感染1例，急性肝功能衰竭1例，肝斷面膽漏1例。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但按照Clavien-Dindo術后并發(fā)癥分級顯示ERAS組患者中6例均為I級，傳統(tǒng)組患者中5例為I級，2例為II級，1例為Ⅲa級，ERAS組術后并發(fā)癥等級較低。

2.3 隨訪情況兩組患者出院前均建立檔案，并按照出院后1周、1個月、3個月、6個月、1年、2年等時間節(jié)點通過讓患者門診復查或通過微信聯系進行隨訪，了解患者包括實驗室和影像學復查結果、營養(yǎng)攝入、院外服藥等在內的情況。統(tǒng)計隨訪結果顯示，兩組均未出現出院后31天內非計劃再次入院患者。ERAS組與傳統(tǒng)組分別有1例患者在隨訪過程中出現殘肝內復發(fā)。再次入院后，ERAS組復發(fā)患者行彩超引導下微波消融治療，目前病灶穩(wěn)定；傳統(tǒng)組復發(fā)患者行再次手術復發(fā)病灶切除，目前隨訪未見再發(fā)。所有患者院外對長期口服阿苯達唑治療依從性良好。

3 討論

中晚期泡型肝包蟲病患者大多伴有營養(yǎng)不良、梗阻性黃疸伴膽管炎、膽汁性肝硬化等合并癥，根據我們之前研究所得出的結果，傳統(tǒng)管理模式下的中晚期泡型肝包蟲病患者具有住院時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高的特點，如若不作出調整，無疑與安全而高效的現代外科醫(yī)學發(fā)展趨勢背道而馳。此次研究中，以《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[5]為基礎，結合國內外其他肝臟外科中心經驗，根據我院實際情況制定了ERAS組圍術期管理方案。

3.1 術前環(huán)節(jié)ERAS組更加注重疾病宣教和醫(yī)患溝通，提高患者的信任感和配合度。對特定患者使用藥物助眠，緩解圍術期焦慮情緒。與相關輔助科室緊密合作開展術前多學科診療會診，為ERAS組患者制定更加個體化的治療方案[6，7]。入院后即時評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，對營養(yǎng)不良患者進行飲食指導和及時的營養(yǎng)補充和糾正，提升患者對于手術的耐受，降低術后漿膜腔積液、切口愈合不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS組對于入院檢查發(fā)現血清總膽紅素超過正常值10倍的中重度黃疸患者，先采取經皮膽道穿刺引流或內鏡下鼻膽管引流的方式進行減黃，同時予以保肝治療，待血清總膽紅素下降到正常值10倍以內時再擇期安排手術，有效改善了術中切肝過程中肝實質水腫，止血效果差的問題，并且加快了患者術后肝功能恢復。傳統(tǒng)組患者大多采用口服導瀉或灌腸的方式進行術前腸道準備，這不僅可能導致患者電解質紊亂，破壞腸道正常菌群，影響術后消化功能恢復，在術中還觀察到腸管積氣擴張的問題，影響術野暴露和手術操作。ERAS組以術前無渣飲食指導取代常規(guī)的術前腸道準備，除了可以避免之前提到的諸多弊端外，并不增加吻合口瘺、腹腔內感染的風險[8]。

與之前超過12小時的長時間禁食禁飲不同，ERAS組患者根據預估麻醉時間為接臺手術患者安排葡萄糖液口服，這樣不僅沒有增加圍術期誤吸風險，還可以有效緩解患者因饑餓口渴帶來的焦慮，并有助于維持圍術期血糖穩(wěn)定。

3.2 術中環(huán)節(jié)分析ERAS組較傳統(tǒng)組患者術中出血量及輸血量減少的原因，主要得益于斷肝過程中對中心靜脈壓的監(jiān)測及控制。通過術中“頭高腳低”體位控制、適度限液在內的手段可以使術中中心靜脈壓低于5 cmH2O甚至接近0 cmH2O，有效減少來自肝靜脈破口的反流性出血和篩孔滲血。中晚期肝包蟲病術中常需切除部分受累下腔靜脈壁甚至進行人工血管置換以達到病灶徹底切除。經過術前影像學分析后，術中對這樣的患者常規(guī)提前解剖出肝上及肝下段下腔靜脈并留置阻斷帶，必要時同時阻斷第一肝門與下腔靜脈以達到真正意義上的全肝血流阻斷，能夠有效應對術中來自肝靜脈系統(tǒng)或下腔靜脈的大出血[9，10]。

ERAS組切皮前由麻醉科醫(yī)師進行腹橫平面神經阻滯或腰方肌神經阻滯，關腹時手術醫(yī)師進行切口局部浸潤麻醉，能夠有效降低患者術后24小時內疼痛感。此外，術中常規(guī)采用加溫毯、溫液儀等手段維持患者中心體溫，使用溫生理鹽水進行腹腔內沖洗，減少患者術中體溫波動，以及常規(guī)在全麻生效后安置胃管尿管等舉措都有效減少了患者圍術期應激，有助于患者順利安全的術后康復[11，12]

3.3 術后環(huán)節(jié)ERAS組患者鼓勵術后早期經口進食，指導患者嚼口香糖、積極督促下地活動并完成每日設定的離床活動量以促進胃腸道功能恢復。由營養(yǎng)科醫(yī)師計算患者每日的能量需求，進行飲食指導，必要時配置濃度遞進的腸內營養(yǎng)液進行額外補充。術后24小時，ERAS組患者采用自控式PCA泵和按時給予的選擇性COX-2抑制劑聯合的復合鎮(zhèn)痛模式以達到持續(xù)的無痛體驗，同時降低了傳統(tǒng)組部分患者在阿片類鎮(zhèn)痛藥使用后消化道不良反應的發(fā)生率[13，14]。有效的術后鎮(zhèn)痛不僅能提高患者的就醫(yī)體驗，對減少術后應激，抑制炎性細胞因子釋放，使患者更好配合早期下床活動，預防包括深靜脈血栓、墜積性肺炎在內的并發(fā)癥均有很大幫助[15，16]。此外，常規(guī)通過簡易呼吸訓練器或吹氣球等手段促進患者術后肺復張，可以有效降低術后肺部感染的發(fā)生率。

綜上，基于ERAS理念的圍術期治療方案能夠在提高中晚期肝泡型包蟲病患者手術安全的同時，加快患者術后恢復，是可行并且可靠的。