孫佰玲，何 婷，倪建鑫

(空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術式(TUVP)在尿道前列腺電切術方式上改良而來，已被證實有較好的臨床應用效果，但其術中及術后出血仍為難以解決的問題[1]。手術出血可造成前列腺切除不徹底，也可造成組織損傷，影響患者術后尿道及相關功能，是影響手術切除前列腺患者預后及生活質量的重要因素。目前認為，前列腺組織中豐富的血管是造成術中出血較多的主要機制，非那雄胺主要成分為甾體激素化合物，作用機制為競爭性抑制5α-還原酶的活性，阻止睪酮轉變?yōu)槎洳G酮[2，3]。目前已有研究證實非那雄胺對減少TUVP術中及術后出血有較好的療效[4，5]，但不同劑量藥物對于TUVP手術的影響仍存在一定爭議。本研究分析不同劑量非那雄胺對出血、尿道功能及性功能等方面的影響，探討各劑量下治療效果、安全性及可用于TUVP治療的最佳劑量，為臨床用藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2020年6月我院收治的102例良性前列腺增生患者，納入標準：擬行TUVP術；初診；明確自身病情及手術方式，知情同意并自愿加入本研究。排除標準：存在其他泌尿道問題者；存在腎功能不全、凝血功能障礙者；術前已進行前列腺增生藥物治療者；近期使用過性激素藥物者；術后病理報告有前列腺癌者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、低劑量組、高劑量組各34例，各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理會批準。

1.2 方法各組明確手術適應證及用藥禁忌證，擇期行TUVP手術，手術采用連續(xù)硬膜外麻醉，術中監(jiān)測血壓、心率及呼吸等，經(jīng)尿道插入25.6Fstorz汽化電切鏡，電切功率為180～230 W，電凝功率70～80 W，插入電切鏡后采用5%甘露醇灌洗液持續(xù)關系，觀察前列腺增生情況及周圍組織器官情況，自左葉開始切除，隨后轉至中葉、右葉進行電切，切除大部分組織后繼續(xù)切除前列腺，直至前列腺包膜，切除滿意后電凝止血并沖洗切下的組織，術后置入氣囊導管，囊內注入生理鹽水，固定于大腿內側。三組手術均由同一組手術醫(yī)生進行手術。

低劑量組患者術前服用非那雄胺(商品名：立同，國藥準字H20051196，海南賽立克藥業(yè)有限公司)5 mg治療，高劑量組術前給予非那雄胺10 mg治療，均連續(xù)給藥2周。對照組不使用非那雄胺治療。

1.3 觀察指標①圍手術期指標：收集兩組手術時間、手術切除組織重量、術中出血量、導尿時間、住院時間等圍手術期指標。②病理學檢查：術后取切除的前列腺組織進行甲醛固定，測定前列腺組織中微血管密度(MVD)及血管內皮生長因子(VEGF)的表達，采用免疫組化法進行測定，標本常規(guī)制作石蠟切片，分別采用CD34及VEGF抗體標記染色，通過CD34陽性表達計算血管密度，觀察VEGF染色陽性數(shù)目。③功能評價及隨訪：于入院時及術后1、6個月時進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)[6]，測定最大尿流量(Qmax)、殘余尿量(RU)；于術前及術后6個月時采用國際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)[7]評估性功能，IIEF-5量表得分≤21分認為存在陰莖勃起功能障礙；統(tǒng)計逆行射精發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間不同時間點比較采用重復測量資料方差分析，兩組間比較行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組圍手術期指標比較高劑量組與低劑量組術中出血量低于對照組(P<0.05)；高、低劑量組之間各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組圍手術期指標比較

2.2 各組術后前列腺組織血管相關指標比較高劑量組、低劑量組MVD、VEGF陽性細胞數(shù)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 各組術后MVD及VEGF指標比較

2.3 各組癥狀指標比較術后1個月時高劑量組、低劑量組IPSS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 各組癥狀指標比較 (分)

2.4 各組尿道功能情況比較術后1個月時高劑量組、低劑量組各尿道功能指標優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 各組尿道功能情況比較

2.5 各組入院時及術后性功能指標比較與入院時比較，術后6個月各組IIEF-S評分均升高(P<0.05)，但各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；各組隨訪后陰莖勃起功能障礙、逆行射精發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 各組入院時及術后性功能指標比較

3 討論

尿道損傷、前列腺包膜穿孔、術后出血為TUVP的早期常見并發(fā)癥，括約肌損傷造成的真性尿失禁為其晚期并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生可影響患者手術效果及預后。目前認為尿道損傷、包膜穿孔及術后出血均為操作時用力不當及手術方法不正確等因素造成，對排尿功能影響較大的括約肌損傷也多與操作問題有關[8]，除提高施術者手術技巧及熟練度外，降低TUVP術中出血可能是降低尿道損傷等術后并發(fā)癥的重要措施。盡管與TURP術式對比，TUVP術中出血已相對減少，但對于前列腺增生組織較大的病例仍有較高的術中、術后出血風險。前列腺組織血管豐富，手術時前列腺黏膜血管脆性大、前列腺體積大、炎癥及水腫等因素均與較高的術中出血相關[9，10]。非那雄胺可一定程度降低組織內睪酮水平，在術前抑制前列腺組織的增生效應，有效術中損傷造成的水腫從而降低出血[11]。本研究結果顯示，與不使用非那雄胺的組別比較，使用藥物的患者術中出血均顯著降低，且術后1個月時IPSS評分更好，提示術前使用非那雄胺可降低出血及手術風險。血管調節(jié)因子與血管新生、血管狀態(tài)密切相關，VEGF可通過促進血管內皮產(chǎn)生一氧化氮等血管擴張分子誘導血管擴張，增加血管內細胞鈣質的聚聚，促使血管生成，抑制其表達其活性可降低血管生成活躍度[12，13]。本研究從微觀角度分析各組處理下病灶血管情況及相關因素表達水平，結果顯示處理組切除前列腺組織中MVD及VEGF表達量均減小，提示藥物對出血的影響可能與其可一定程度降低組織MVD，抑制雄激素受體相關的VEGF表達有關。本研究手術出血量及前列腺切除體積均無明顯差異，提示術前給予5 mg、10 mg非那雄胺均可有效預防術中出血。

TUVP作為一種侵入性手術，其對尿道的損傷及對性功能的影響也是影響患者預后的重要內容。本研究結果顯示，術前使用非那雄胺的組別術后1個月時尿道動力學指標優(yōu)于不使用非那雄胺的組別，提示非那雄胺的應用降低術后早期尿道功能障礙。目前認為TUVP手術中術中出血、透熱、反復電灼及包膜穿孔均可對神經(jīng)血管束造成損傷，導致尿道動力學改變[14]；另外術后病灶局部炎癥亢進可導致局部形成血腫，包膜可出現(xiàn)局部纖維化增生變化，這些變化可對局部血供造成一定影響，同時也可影響神經(jīng)傳導[15]。結合既往研究推斷非那雄胺在提高術中早期尿道功能的優(yōu)勢，一方面，早期服用非那雄胺可降低前列腺增生體積，極大程度降低手術難度；另外，術前給予非那雄胺可降低術中出血量，減少因術中視野污損造成的尿道損傷。但本研究樣本量較少，非那雄胺對TUVP患者尿道功能的影響仍有待進一步研究證實。

綜上，在TUVP術前使用非那雄胺可降低術中出血，對于促進術后恢復，改善術后早期尿道功能有一定助益可作為術前準備性用藥，提高手術的療效的安全性；5 mg及10 mg非那雄胺對改善TUVP手術出血量及功能方面相當，為降低用藥可能存在的不良反應及風險，臨床可選擇5 mg非那雄胺進行治療；但本研究未對不同前列腺體積患者進行分析及對比，對于更大前列腺體積患者術前應用非那雄胺的最佳劑量及療效仍有待后續(xù)研究進一步探討。