羅忠群，謝華浩，蹇慧玲，劉 銘

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科，四川 瀘州 646000)

腸套疊為兒科常見(jiàn)疾病之一，系指小兒一段腸管套入與其相連腸腔內(nèi)致腸內(nèi)容物通過(guò)障礙，發(fā)病率占腸梗阻15%～20%，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中原發(fā)性腸套疊多發(fā)群體以嬰幼兒為主，典型癥狀有腹痛、嘔吐、便血、腹部包塊等，診治不及時(shí)易致腸壞死或腸穿孔等[1]。腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)是目前小兒腸套疊的有效治療手段，被證實(shí)有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、效果佳等優(yōu)勢(shì)，然而近期有報(bào)道指出腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后患兒因自身免疫力低下且易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高，如何早期評(píng)估術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素是目前臨床關(guān)注焦點(diǎn)[2]。此外，手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)激發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)異常表達(dá)可在一定程度上反映炎癥反應(yīng)程度[3]，研究證實(shí)hs-CRP、TNF-α、PCT在術(shù)后感染性疾病中存在明顯異常表達(dá)[4，5]。本研究以我院收治的90例腹腔鏡下腸套疊復(fù)位患兒為研究對(duì)象，探討術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素及與hs-CRP、TNF-α、PCT的相關(guān)性，旨在為小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染有效防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年3月至2021年3月我院收治的腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)患兒90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床診治資料完整，符合小兒腹部外科學(xué)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≤5歲；接受腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)；術(shù)前未合并感染性疾病或惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在急性、慢性感染癥狀；嚴(yán)重便血或脫水患兒；發(fā)病至治療時(shí)間>48 h；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)麻醉藥物過(guò)敏。90例患兒的男女比例為41∶49，年齡6個(gè)月至5歲[(2.61±1.01)歲]，發(fā)病至接受治療時(shí)間2～47 h[(13.25±4.02)h]?；純菏中g(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 研究方法①病例資料收集：收集患兒性別、年齡、體重、發(fā)病至接受治療時(shí)間、手術(shù)切口類型、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、住院時(shí)間等。②血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平檢測(cè)：采集患兒晨起空腹肘部靜脈血8 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Bioelisa ELX-800，奧地利公司)檢測(cè)血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平，檢測(cè)試劑盒均由深圳帝邁生物技術(shù)有限公司提供。③術(shù)后醫(yī)院感染評(píng)估：參照2001年人民衛(wèi)生出版社頒布的《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)技術(shù)》[7]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后患兒有無(wú)醫(yī)院感染情況，并據(jù)此分為感染組、無(wú)感染組。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況；②術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析；③術(shù)后醫(yī)院感染二元Logistic回歸分析；④術(shù)后醫(yī)院感染與血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平關(guān)系；⑤hs-CRP、TNF-α、PCT對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染與血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平的關(guān)系采用混雜因素分析，ROC曲線分析血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平對(duì)腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生情況90例患兒中術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染22例(24.44%)，感染部位以泌尿系統(tǒng)14例(63.64%)、切口5例(22.73%)、消化道3例(13.64%)等為主。

2.2 術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析感染組年齡≤1歲、住院時(shí)間≥10 d、手術(shù)時(shí)間≥3 h、無(wú)預(yù)防性抗菌藥物占比及hs-CRP、TNF-α、PCT指標(biāo)明顯高于未感染組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染一般臨床資料比較

2.3 術(shù)后醫(yī)院感染二元Logistic回歸分析以腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后有無(wú)醫(yī)院感染為應(yīng)變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行賦值(年齡：≤1歲=1，≥2=0；住院時(shí)間：≥10d=1、<10d=0；手術(shù)時(shí)間：≥3 h=1、<3 h=0；預(yù)防性抗菌藥物使用情況：無(wú)=1、有=0；hs-CRP、TNF-α、PCT以實(shí)際值為準(zhǔn))，代入Logistic回歸方程中，結(jié)果顯示年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、hs-CRP、TNF-α、PCT表達(dá)水平是腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后醫(yī)院感染與血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平關(guān)系的混雜因素分析以腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后有無(wú)醫(yī)院感染為應(yīng)變量，以血清炎癥指標(biāo)hs-CRP、TNF-α、PCT為自變量，依據(jù)主體間效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況是干擾炎癥指標(biāo)的協(xié)變量，校正模式Ⅴ型平方和為1.732，F(xiàn)=8.062(P<0.05)。校正混雜因素后提示hs-CRP、TNF-α、PCT與腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染密切相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染與血清hs-CRP、TNF-α、PCT水平關(guān)系的混雜因素分析

2.5 hs-CRP、TNF-α、PCT對(duì)術(shù)后醫(yī)院感染預(yù)測(cè)價(jià)值hs-CRP、TNF-α、PCT聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的曲線下面積、特異度高于三者單項(xiàng)檢測(cè)。見(jiàn)圖1和表4。

圖1 hs-CRP、TNF-α、PCT預(yù)測(cè)腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的ROC曲線

表4 hs-CRP、TNF-α、PCT對(duì)腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

腸套疊患兒復(fù)位成功率高達(dá)90%[8]，早期常用的空氣灌腸復(fù)位需在X射線透視下完成，且需在小兒肛門處注入空氣使遠(yuǎn)端結(jié)腸擴(kuò)張，小兒耐受性低，而傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)位需在患兒腹部開(kāi)放較大切口，術(shù)中需暴露和牽拉腸管，造成患兒腸管額外損傷和感染風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管腹腔鏡的應(yīng)用在較大程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷且提高小兒耐受性，但腸套疊患兒術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)仍不樂(lè)觀[9]，本結(jié)果顯示24.44%患兒術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染，較報(bào)道略高[10]，與本次納入患兒年齡偏小或樣本量少結(jié)果有偏倚相關(guān)。本結(jié)果顯示感染部位以泌尿系統(tǒng)(63.64%)、切口(22.73%)、消化道(13.64%)為主，與早期報(bào)道顯示腹腔鏡小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染部位大體相符[11]。小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生與術(shù)后腸道菌群失調(diào)、導(dǎo)管感染等密不可分，術(shù)后醫(yī)院感染是目前臨床工作中面臨重要問(wèn)題，不僅嚴(yán)重影響患兒術(shù)后康復(fù)且降低生存質(zhì)量[12，13]。

本研究顯示提示年齡≤1歲、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)的患兒術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物且定期監(jiān)測(cè)炎癥標(biāo)志物，對(duì)降低患兒術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有重要意義[14]。年齡較小的嬰幼兒機(jī)體抵抗力低下，住院期間發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高[15]。研究證實(shí)嬰幼兒術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)是兒童的2～3倍[16]，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間直接影響患兒接觸感染源的概率，因此對(duì)年齡較小、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的嬰幼兒需加強(qiáng)術(shù)后醫(yī)院感染的防治措施。本結(jié)果證實(shí)hs-CRP、TNF-α、PCT與腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，明確支持了以往報(bào)道表明的感染性疾病存在明顯炎癥反應(yīng)的觀點(diǎn)[17]。手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，機(jī)體受創(chuàng)傷性刺激后，通過(guò)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等途徑，激活機(jī)體多種細(xì)胞因子[18]。此外，在腹膜受損后可釋放大量TNF-α，引起炎癥連鎖反應(yīng)導(dǎo)致大量hs-CRP、PCT等因子釋放，增加術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[19]，提示控制術(shù)后血清炎癥因子水平對(duì)預(yù)防小兒醫(yī)院感染十分關(guān)鍵。

本研究還證實(shí)hs-CRP、TNF-α、PCT聯(lián)合檢測(cè)在腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染預(yù)測(cè)中有較高價(jià)值，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染后，促進(jìn)效應(yīng)細(xì)胞及炎癥因子在內(nèi)的多種物質(zhì)共同參與機(jī)體免疫反應(yīng)，由感染所致應(yīng)激反應(yīng)會(huì)刺激巨噬細(xì)胞釋放TNF-α及PCT，hs-CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，可敏感地反映機(jī)體炎癥反應(yīng)、組織損傷和感染狀況[20]，三者聯(lián)合檢測(cè)可有效且特異地預(yù)測(cè)術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高，影響因素眾多，hs-CRP、TNF-α、PCT水平越高患兒術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越高，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可為術(shù)后醫(yī)院感染的有效防治提供參考。