劉 燕，蔣全菊，楊秋蓮

(1.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年內(nèi)五科，四川 成都 610072；2.四川省儀隴縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，四川 儀隴 637600)

2016年，中國發(fā)布了第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查：我國失能、半失能老年人約4063萬人，占老年人口的18.3%[1]。此次調(diào)查還顯示：老年人的精神心理問題較為突出，獨居空巢的生活狀態(tài)占比為51.3%[1]。根據(jù)國際通用標準，吃飯、穿衣、上下床等六項指標中一到兩項“無法完成”的就稱為輕度失能[2]。功能性消化不良是臨床上常見的無明顯器質(zhì)性病變，但與低體力活動和精神心理密切相關(guān)的功能性胃腸病。輕度失能老年由于活動耐力下降和廣泛的心理問題易患功能性消化不良(FD)[3]。FD長期綿延不治，將會引起營養(yǎng)不良及免疫力降低，進一步發(fā)展可能導致老人從輕度失能迅速向中度或完全失能的狀態(tài)轉(zhuǎn)化，嚴重影響其生命質(zhì)量，加重社會和家庭的經(jīng)濟負擔。本文通過分析不同身體狀況的老人恰當應用彈力帶訓練強度的效果，以康復訓練和心理干預為切入點，剖析彈力帶結(jié)合團體心理治療對改善輕度失能老人功能性消化不良及日常生活活動能力的影響研究。以期為輕度失能老人建立一套的簡易保健訓練模式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年7月至2021年1月在四川省人民醫(yī)院老年片區(qū)選取輕度失能老年患者78例，納入標準：①年齡≥60 歲；②無智力障礙；③根據(jù)國際通用的日常生活活動能力量表(ADL)評估為輕度失能者。④符合FD(羅馬Ⅳ)診斷標準[4]的患者；⑤簽署書面同意書并愿意參與研究試驗的患者。排除標準：①認知功能嚴重障礙者；②下肢運動功能障礙，如骨折等；③有嚴重不適宜參加的心、腦、肺等循環(huán)障礙性疾病患者；④有消化器質(zhì)性病變的患者如消化性潰瘍、消化腫瘤性疾病及反流性食管炎等；⑤語言溝通障礙，失聰；⑥必須使用促動力藥或抑酸等藥物治療的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。將78例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各39例，其中中途退出或隨訪脫落分別為4例、7例，最終納入病例67例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均進行為期8周的干預及常規(guī)健康教育，如疾病宣教、飲食、習慣養(yǎng)成、常規(guī)運動等，明確告知實驗期間不允許用藥。①對照組：采取團體心理治療，8～10人為一組，每周1次，每次45分鐘，由2名具有心理咨詢師資質(zhì)的護士主持并協(xié)調(diào)照護，首先通過患者自我介紹、手指操等營造輕松氛圍，時間在15分鐘內(nèi)。正式活動內(nèi)容主要包括：身心排毒、正念冥想、靜觀減壓、自我關(guān)懷等，時間在30分鐘內(nèi)。每次結(jié)束前征求患者的意見及建議做出相應調(diào)整。出院后，每隔7天由護士電話預約患者到醫(yī)院參加團體心理治療。②觀察組：在團體心理治療的基礎(chǔ)上增加彈力帶操訓練。彈力帶操具體步驟：8～10人為一組，3～5次/周，由2名培訓合格的護士主持并協(xié)調(diào)照護。包括訓練前的熱身活動和訓練后的放松活動。每次訓練前，每個老人都有充分的熱身準備，包括足踝鍛煉、屈膝松腿、左右膝外翻、抬腿運動、環(huán)抱擠壓、腓腸肌擠壓，共5～10分鐘，結(jié)束后均進行適當休息?？棺栌柧氝\動強度為漸進式，從低、中、高強度遞進，選取低阻力的黃色彈力帶開始進行訓練，每個動作完成2組，10～15 次/組，組間保證患者得到充分休息，動作包括擴胸運動、腹部肌群訓練、胸部肌群訓練、髖部外展及外旋運動、髖膝屈曲運動、髖膝伸直運動、腿后肌群運動。通過博格(Borg)設(shè)計的自感勞累(RPE)評分法[5]，對患者訓練狀況進行一對一的評價，運動強度控制在11～14級，即自我感覺由“輕松”到“有點難”，循序漸進增加強度。出院后，每隔7天由護士電話預約患者到醫(yī)院參加一次團體心理治療，另外督促患者完成自主彈力帶訓練每周3～5次，包括5～10分鐘熱身準備活動，30分鐘左右的彈力帶操康復訓練。建立康復訓練微信群，要求患者或家屬每次訓練后打卡記錄，上傳照片或視頻至微信群，以便動態(tài)觀察患者彈力帶操訓練計劃的實施情況，提高患者訓練的依從性。兩組患者均于出院2個月后電話預約至病區(qū)再次評估。

1.3 評估標準及觀察指標①依據(jù)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識意見(2017年)》為參考[6]，評估患者干預前后單項癥狀積分及癥狀總積分的變化。主要單項癥狀包括餐后飽脹不適、早飽、中上腹痛、中上腹燒灼感，主要單項癥狀積分用(程度評分×頻度)判定。具體評分方法如下：癥狀發(fā)作頻率記分：無發(fā)作，都記0分；餐后飽脹不適及早飽感≤3天/周，1分；4～5天/周，2分；6～7天/周，3分。中上腹部疼痛、中上腹燒灼感1～2天/周，1分；3～4天/周，2分；≥5天/周，3分。所有單項癥狀嚴重程度記分都統(tǒng)一為：0分無癥狀；1分為輕度；2分為中度；3分為重度。其中中上腹部疼痛根據(jù)疼痛分值記分：疼痛為1～3分，記1分；疼痛4～6分，記2分；疼痛7～10分，記3分。采用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛程度：0分表示無疼痛，10分表示疼痛最嚴重。癥狀總積分=∑(各單項癥狀積分相加)。②日常生活活動能力采用Barthel(BI)指數(shù)量表進行評估[7]：包括吃飯、洗澡、裝飾、穿衣、控制大小便、上廁所、轉(zhuǎn)移床和椅子、在平地上行走和上下樓梯，總分是100分。根據(jù)Barthel計分方法，得分越高，表示患者ADL越好。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布以中位數(shù)M(Q1，Q3)進行描述，比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FD癥狀總積分比較兩組治療后癥狀總積分均低于治療前，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后FD癥狀總積分比較 (分)

2.2 兩組FD單項癥狀積分比較治療后兩組間單項癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療后餐后飽脹不適、早飽感評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后FD單項癥狀積分比較 (分)

2.3 兩組BI評分比較觀察組評分較治療前明顯提高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后BI評分比較 (分)

3 討論

3.1 彈力帶的安全性及適用性輕度失能老人常伴有一項或兩項生理功能障礙，加之獨居等外界因素，若活動不當易發(fā)生危險[8]。傳統(tǒng)的阻力訓練大多需要輔助器材，不易攜帶，危險性大且費用昂貴。老年人運動主要原則是易懂、易學、易做且安全才能持續(xù)融入生活，所以更應該尋求一種安全有效的康復形式。研究人遵循《Thera-Band彈力帶的操作指南》[9]將彈力帶作為工具，探索了一套適合輕度失能老人抗阻運動。彈力帶有黃、紅、綠等8種顏色，不同的顏色代表不同的阻力，訓練者在訓練過程中可根據(jù)自身的情況調(diào)整動作和運動強度。此套運動不受體位限制，站、坐、臥均可，運動過程大多以肌群交替訓練的形式進行，能夠使肌肉有充足的恢復和休息時間，降低老年人神經(jīng)疲勞和肌肉損傷的風險。彈力帶操不需要特殊的器材、場地，訓練方式簡單多樣，因而特別適合輕度失能老人。

3.2 彈力帶操發(fā)揮的作用Juntaro等[10]采用13C呼氣試驗表明有規(guī)律及控制強度的運動對胃排空有促進作用。本研究觀察組對FD單項癥狀中餐后飽脹不適及早飽感的改善是凸顯的(P<0.05)。彈力帶運動可以帶動腹腔內(nèi)胃腸的運動，特別是下肢的運動，它能帶動腹肌的運動，對增強胃腸蠕動起到更大的作用。運動時膈肌交替升降，腹肌運動，可對胃腸道進行一定程度的按摩，從而增強胃腸功能的恢復。這與Moreira 及Rieben研究的運動機理一致[11，12]。而彈力帶操對于失能老人最大的優(yōu)勢在于，老人可根據(jù)自身的活動情況調(diào)節(jié)運動強度和大小，充分動員全身肌肉，不但能促進胃腸蠕動，還能協(xié)調(diào)各肌群循序漸進達到鍛煉的目的，促進日常生活能力的提高。人體肌肉力量、抓握力等運動能力的提升對于日常生活能力的提高具有很重要的意義。相關(guān)文獻[13，14]表明抗阻訓練是治療老年虛弱的有效干預措施，它可顯著提高肌肉力量和功能運動：包括增強平衡能力、協(xié)調(diào)能力，改善步態(tài)速度，坐立起身等運動方面的素質(zhì)。本研究顯示：加入彈力帶操的觀察組對日常生活能力的提升是明顯的(P<0.05)。對于輕度失能老人這個特殊群體來說，日常生活能力的提高意味著生命質(zhì)量的明顯提升，能有效地延緩或阻隔其生活狀態(tài)向中度失能或完全失能狀況的下滑，減少社會和家庭的經(jīng)濟負擔。

3.3 團體心理治療的意義輕度失能老人活動能力及活動范圍受限，加上社會家庭及獨居等因素，普遍存在悲觀、憂郁、焦慮等心理問題。李軍祥等研究表明[15]FD與精神心理障礙有密切的關(guān)系，相輔相成，互為因果。Pohl等[16]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)焦慮和軀體化等心理對FD患者胃腸道癥狀的增加具有獨立的附加效應。團體治療是一種有共同目的的心理治療。在過去，它主要用于精神疾病，但近年來，它已逐漸用于改善疾病。團體心理治療可以增加患者數(shù)量，節(jié)約治療時間和成本具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。本研究結(jié)果顯示：團體心理治療對FD癥狀總積分有一定程度的改善(P<0.05)，這可能與失能老人接受團體心理治療后排解消極郁悶的心理，對老人的精神心理健康產(chǎn)生了正向作用，一定程度上改善FD癥狀有關(guān)。

3.4 彈力帶操結(jié)合團體心理治療的作用藥物治療目前仍是我國治療老年人FD的主要方式，治療目標主要以緩解癥狀為主，胃動力劑、質(zhì)子泵抑制成為治療FD的一線治療藥物[17]，有研究者認為促胃動力藥同樣能對FD有改善作用[18，19]但有一定的弊端：如病情易反復、對藥物耐受性差、心律失常等一系列不良反應[20，21]。本研究顯示：團體心理治療對FD有一定的改善作用(P<0.05)；但與單純的團體心理治療相比，團體心理治療結(jié)合彈力帶鍛煉對FD的療效更為顯著(P<0.05)。實踐證明，康復訓練與心理健康干預在FD的治療中起到一定的作用，兩者相結(jié)合是可行和有效的。與藥物治療相比，彈力帶鍛煉結(jié)合團體心理治療的方式更具安全性和經(jīng)濟性。

本研究的不足之處沒有進行雙盲設(shè)計，對受試者進行了飲食、習慣、普通肢體運動等健康教育，但沒有嚴格控制受試者的飲食、運動等，這些因素可能對實驗效果產(chǎn)生影響。兩組研究均能改善輕度失能老人FD癥狀，彈力帶結(jié)合團體心理治療組的改善效果優(yōu)于團體心理治療組，且對FD主要癥狀中的餐后飽腹感和早飽感有顯著療效，我們可以參考不同癥狀的FD患者，制定更有針對性的個體化治療方案。本研究還顯示彈力帶操訓練對改善生活自理能力有積極的影響。綜上，彈力帶操訓練結(jié)合團體心理治療的方式是一套適用于改善輕度失能老人消化功能及日常生活能力的康復訓練模式，可為養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)針對特定人群的保健治療提供新的參考思路。