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        核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)性疼痛的效果及血清炎癥因子的影響

        2021-12-27 03:49:10朱保鋒吳春帥
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:肌群脊髓穩(wěn)定性

        成 浩,朱保鋒,李 峰,吳春帥

        (江蘇省南通市第一人民醫(yī)院 a.急診重癥監(jiān)護(hù)室,b脊柱外科,江蘇 南通 226001)

        脊髓損傷后神經(jīng)性疼痛(spinal cord injury pain,SCIP)是較常見(jiàn)的脊髓損傷綜合征,以軀體神經(jīng)支配的核心肌群力量和平衡障礙為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[1]。創(chuàng)傷是其常見(jiàn)的發(fā)病原因,發(fā)生機(jī)制與脊髓壓迫、水腫、疼痛過(guò)敏、致痛炎癥因子大量釋放等密切相關(guān)[2],是創(chuàng)傷后需要密切關(guān)注的疾病進(jìn)展。西醫(yī)治療以普瑞巴林、卡馬西平藥物鎮(zhèn)痛為主,主要作用是抑制受損神經(jīng)元的興奮性,減少神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的釋放[3]。近期研究發(fā)現(xiàn),核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在提高軀體重要肌群力量和協(xié)調(diào)性方面有較好的應(yīng)用效果[4],在腦卒中偏癱、帕金森病、慢性腰痛等疾病中有重要的應(yīng)用價(jià)值[5]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練遵循由少到多,由短到長(zhǎng),由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的原則,有較好的安全性和可操作性。目前,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練在SCIP中的應(yīng)用報(bào)道較少,臨床經(jīng)驗(yàn)和指導(dǎo)價(jià)值不足?;诖?,該研究主要分析核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合普瑞巴林口服對(duì)SCIP的應(yīng)用效果,為提高SCIP的臨床療效提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年1月我院確診SCIP患者共88例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~75歲;②有創(chuàng)傷病史,符合SCIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],即MRI或CT明確脊髓損傷,軀體神經(jīng)定位與疼痛有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系,疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分大于6分,需要藥物鎮(zhèn)痛,疼痛范圍以下腰痛為主;③有較好的溝通交流能力,能按要求完成治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①脊髓損傷嚴(yán)重并發(fā)癥,如下肢癱瘓、肌肉萎縮、感覺(jué)功能喪失;②原發(fā)疼痛性疾病,如感染、結(jié)締組織性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、骨痛;③對(duì)痛覺(jué)過(guò)敏;④?chē)?yán)重肝腎功能障礙;⑤同時(shí)參與其他研究。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組各44例,其中對(duì)照組男24例,女20例,年齡45~73歲[(55.6±7.7)歲],體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.5~25.6 kg/m2[(23.9±1.3)kg/m2],病程1~5個(gè)月[(2.5±0.9)月];觀察組男23例,女21例,年齡43~74歲[(55.3±7.5)歲],BMI 20.6~26.5 kg/m2[(23.5±1.4)kg/m2],病程1.5~5.5個(gè)月[(2.7±0.8)月];兩組一般臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意,本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 方法對(duì)照組應(yīng)用普瑞巴林膠囊口服(商品名:樂(lè)瑞卡,美國(guó)輝瑞有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:J20160021),初始劑量為75 mg/d,持續(xù)1周無(wú)明顯不適可間隔兩天增加75 mg,緩慢增加至總耐受量為300 mg/d,中途如有嚴(yán)重不適癥狀可暫停增加劑量,對(duì)癥處理,監(jiān)測(cè)血生化等指標(biāo)。

        觀察組聯(lián)合應(yīng)用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練,藥物口服同對(duì)照組。具體操作流程為:①軀干旋轉(zhuǎn)法,指導(dǎo)患者訓(xùn)練前放松心情和肢體,端坐于巴氏球上身體處于中立位,然后髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)緩慢屈曲90°,雙腳打開(kāi)并與肩部平行;訓(xùn)練帶一端固定于肩同高位置,另一端握于患者手部,然后輕輕拉緊訓(xùn)練帶一端向相反反向旋轉(zhuǎn),持續(xù)1~3 min后緩慢放松至初始位置;反復(fù)訓(xùn)練10~15組。②平衡訓(xùn)練,患者端坐于巴氏球上,上下肢輪流上抬約30~60°,保持身體平衡,持續(xù)3~5 min,重復(fù)訓(xùn)練10~15組。③橋式運(yùn)動(dòng),患者雙腿伸直放于巴氏球上,根據(jù)患者情況選擇合適大小的巴氏球,以足跟和肩部為支撐點(diǎn),緩慢伸直軀體并抬離地面并保持身體伸直,不能左右擺動(dòng),持續(xù)3~5 min,重復(fù)訓(xùn)練10~15組。④仰臥屈膝轉(zhuǎn)體訓(xùn)練,患者取仰臥位于坐墊上,屈髖屈膝,雙腿同時(shí)向左右側(cè)勻速擺動(dòng),盡量以最大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)腰部3~5 min,重復(fù)訓(xùn)練10~15組。⑤燕子飛動(dòng)作,取俯臥位于坐墊上,身體與上肢盡量后伸,同時(shí)肩部和胸部盡可能高地離開(kāi)坐墊,并伸髖伸膝,3~5 min,重復(fù)訓(xùn)練10~15組。⑥腹部肌力訓(xùn)練,取仰臥位于坐墊上,膝部呈90°彎曲,同時(shí)手臂外展成“一”字保持身體平衡,頭抬起腹部支撐使身體抬離地面,持續(xù)1~2 min,然后緩慢還原姿勢(shì),重復(fù)訓(xùn)練10~15組。每天將上述動(dòng)作重復(fù)一遍,每天一次,訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)注意患者耐受度,不可過(guò)于增加訓(xùn)練強(qiáng)度,遵循緩慢增加,由少到多的原則。訓(xùn)練過(guò)程中注意患者的呼吸和心率的平穩(wěn)性。兩組患者的治療療程均為8周。

        1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前與治療后8周,評(píng)估患者以下指標(biāo):①疼痛VAS評(píng)分,采用數(shù)值定量法,0~10分,分值越高疼痛越嚴(yán)重;②日常生活能力量表(ADL)評(píng)分,包括進(jìn)食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動(dòng)輪椅、上下樓梯共12個(gè)項(xiàng)目,總分100分,分值越高表示生活自理能力越好。③臨床療效,參照脊髓損傷康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)[7]分為顯效、有效和無(wú)效,其中顯效為疼痛VAS評(píng)分較基線水平至少降低75%或絕對(duì)值小于1分,ADL評(píng)分較基線水平升高至少50%或絕對(duì)值大于85分,癥狀至少維持4周;有效為VAS評(píng)分降低50%~74%或絕對(duì)值小于3分,ADL評(píng)分升高30%~49%或絕對(duì)值大于70分;否則為無(wú)效。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④血清炎癥因子包括白介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和前列腺素的表達(dá)水平。采用ELISA法,試劑購(gòu)自美國(guó)Sigma公司,嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較兩組治療8周后疼痛VAS評(píng)分均較前明顯降低,ADL評(píng)分增加,且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        表1 兩組疼痛VAS評(píng)分和ADL評(píng)分比較 (分)

        2.2 兩組治療前后血清炎癥因子比較兩組治療8周后血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平均低于治療前,且觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 兩組治療前后血清炎癥因子比較 (mmol/L)

        2.3 兩組臨床療效比較治療8周后觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.938,P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 兩組臨床療效比較 [n(%)]

        3 討論

        SCIP是臨床較常見(jiàn)的疾病類(lèi)型,創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性和慢性脊髓損傷患者中50%~80%罹患神經(jīng)性疼痛,15%~35%出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。既往單純采用藥物治療的總有效率為50%~70%,個(gè)體間反應(yīng)程度差異較大,并且存在一定的副作用,如尿潴留、瘙癢、惡心嘔吐等,降低了藥物療效[8]。此外,針對(duì)SCIP還有心理治療、物理治療、手術(shù)、神經(jīng)毀損或阻滯治療等,其中核心穩(wěn)定性訓(xùn)練屬于物理療法,具有可重復(fù)、效果穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn),能從根本上緩解疼痛,改善核心肌群的功能和軀體平衡能力,有較好的應(yīng)用潛能[9]。

        該研究發(fā)現(xiàn),核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠明顯降低SCIP患者的疼痛程度,提高生活自理能力和臨床療效。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練根據(jù)疾病特點(diǎn)和累及肌群范圍,設(shè)計(jì)不同的訓(xùn)練方案,包括軀干旋轉(zhuǎn)、平衡訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、仰臥屈膝轉(zhuǎn)體、燕子飛、腹部肌力訓(xùn)練等,根據(jù)患者的病情特點(diǎn)合理選擇訓(xùn)練方式。SCIP主要累及軀干神經(jīng),以外周神經(jīng)支配區(qū)域肌肉力量下降,或協(xié)調(diào)性減弱為主要表現(xiàn)[10,11]。脊髓神經(jīng)在致痛因素的刺激下,大量釋放致痛炎癥因子如IL-6、TNF-α、前列腺素,和神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸等誘導(dǎo)神經(jīng)異常興奮,增加肌肉和神經(jīng)組織的炎癥反應(yīng),產(chǎn)生較強(qiáng)、持續(xù)的痛覺(jué)反應(yīng)[12,13]。結(jié)果發(fā)現(xiàn),核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療能夠明顯降低SCIP患者血清IL-6、TNF-α和前列腺素水平。IL-6和TNF-α是最常見(jiàn)的致炎因子,并能夠進(jìn)一步誘導(dǎo)其他炎性細(xì)胞聚集和炎性介質(zhì)釋放,促使炎癥瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)[14,15]。前列腺素也是較常見(jiàn)的致痛因子,廣泛分布于各組織和體液中,通過(guò)與特異性受體結(jié)合在細(xì)胞增殖、分化、凋亡、血小板聚集、炎癥、癌癥、疼痛等多種病理生理反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16,17]。

        核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的指導(dǎo)原則是針對(duì)軀干核心肌群,主要包括肩關(guān)節(jié)以下、髖關(guān)節(jié)以上區(qū)域,在維持身體靜止、姿勢(shì)協(xié)調(diào)以及各種運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮主要作用。通過(guò)訓(xùn)練加強(qiáng)核心區(qū)域肌群的穩(wěn)定性和力量性,減輕區(qū)域炎癥反應(yīng)強(qiáng)度,恢復(fù)脊髓和周?chē)窠?jīng)的興奮性,為四肢肌肉的發(fā)力建立強(qiáng)有力的支點(diǎn),協(xié)調(diào)肌肉、韌帶和周?chē)M織的力量性和協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)[18]。

        綜上所述,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合普瑞巴林對(duì)SCIP有較好的應(yīng)用效果,能夠明顯緩解疼痛,提高生活能力,可能與抑制機(jī)體炎癥因子的表達(dá)有關(guān)。研究不足是未能詳細(xì)闡述入組患者的主要累及核心肌群,如何根據(jù)受累肌群合適選擇不同的訓(xùn)練方案,對(duì)炎癥反應(yīng)的影響是不同的干預(yù)策略的結(jié)果還是疾病自然康復(fù)的過(guò)程還有待進(jìn)一步探索;此外,鑒于本研究樣本量有限,還需要進(jìn)一步控制臨床干擾因素進(jìn)行深入研究。

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