方 樂，婁 壯，王田蔚

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 a神經(jīng)內(nèi)科;b放射介入科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.青島市市立醫(yī)院 放射線科)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IA)臨床確診主要依靠MRA、CTA、DSA等影像學(xué)檢查。IA年破裂率為0.95%[1]，是造成非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因[2](占比85%)，破裂后死亡率高達(dá)50%[3]。帶有子瘤的IA的年破裂率高達(dá)28.3%[4]，明顯高于無子瘤形成的IA。因此提高對(duì)于IA子瘤的認(rèn)識(shí)及檢出率對(duì)于臨床具有重要的意義及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2017年1月至2020年8月間DSA或手術(shù)確診為IA的患者344人(共確診396枚IA)，其中男性109例，女性235例，平均年齡57.80±9.56歲。本研究以是否有子瘤形成將396枚IA分為有子瘤IA組(119枚)及無子瘤IA組(277枚)。

1.2 影像學(xué)檢查及影像學(xué)因素測(cè)量方法

CT采用德國(guó)西門子96排雙源Force CT機(jī)，球管A管電壓70 Kv、管電流201 mAs，球管B管電壓150 Kv，管電流67 mAs。掃描方式為Axial掃描，掃描層厚0.75 mm，螺距為0.7，掃描時(shí)間為3.69 s，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.25 s。

CTA影像學(xué)因素包括責(zé)任動(dòng)脈母瘤的部位、瘤頸寬(Wn)、瘤高(H)、最大徑(D)、瘤體大小(S)、縱橫比(AR)、長(zhǎng)寬比(D/W)、瘤寬/瘤頸寬(BN)、入射角度(IA′)。其中Wn、H、D、IA′來自于患者的CTA的影像學(xué)資料的測(cè)量，測(cè)量方式按照耿介文等[5]報(bào)道，指標(biāo)見圖1。瘤寬(W)為垂直于D的最大距離；IA′為動(dòng)脈瘤主軸線(即D所在直線)與載瘤動(dòng)脈的中軸線之間的夾角，它是血管角度與動(dòng)脈瘤的傾斜角度的總和。S、AR、D/W及BN均由計(jì)算得出:S=D*W；AR=H/Wn；BN=W/Wn。

圖1 責(zé)任動(dòng)脈母瘤影像學(xué)參數(shù)測(cè)量指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)數(shù)值變量正態(tài)分布檢驗(yàn)P值均<0.05，不符合正態(tài)分布，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。本研究中形成子瘤的IA絕大多數(shù)位于血管分叉處，發(fā)生于頸內(nèi)-后交通的動(dòng)脈瘤中形成子瘤的構(gòu)成比最高(表2)。二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤頸寬(OR=1.695，P=3×10-6)和最大徑(OR=1.136，P=0.01)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成子瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)，瘤頸寬、最大徑越大形成子瘤的可能性越大。責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤高、瘤大小及入射角度被排除。經(jīng)移去項(xiàng)建模檢驗(yàn)，本研究所建立的二元Logistic回歸模型有效。ROC曲線結(jié)果顯示，責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤頸及最大徑曲線下面積AUC分別為0.658、0.679，P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2、表4)。進(jìn)一步分析得出約登指數(shù)(特異性+敏感性-1)，最大約登指數(shù)所對(duì)應(yīng)的數(shù)值即最佳預(yù)測(cè)值，瘤頸的最佳預(yù)測(cè)值為3.85 mm，最大徑的最佳預(yù)測(cè)值為4.45 mm。

表1 責(zé)任動(dòng)脈母瘤各指標(biāo)與IA子瘤形成的有關(guān)因素

表2 不同部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成子瘤的構(gòu)成比

表3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成子瘤的二元Logistic回歸分析結(jié)果

表4 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成子瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC及臨界值

圖2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤形成子瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的ROC曲線

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤子瘤形成是指在顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈母瘤的瘤壁上形成的二次突起，提高對(duì)IA子瘤的認(rèn)知、診斷及進(jìn)行及時(shí)有效地治療具有重要的臨床意義。

責(zé)任動(dòng)脈母瘤的瘤頸寬是IA形成子瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因是責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤頸寬越小，血流越慢[6]，相反隨著瘤頸越寬，動(dòng)脈瘤的血流速度越快[7]，向動(dòng)脈瘤內(nèi)部傳入的動(dòng)能就越多，壁面切應(yīng)力也隨之增大，從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤壁的局部拉應(yīng)力增大，進(jìn)而可能導(dǎo)致子瘤的形成。本研究中責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤頸ROC曲線結(jié)果顯示最佳預(yù)測(cè)值為3.85 mm (曲線下面積0.679，95%CI 0.621-0.738)，表明責(zé)任動(dòng)脈母瘤瘤頸超過3.85 mm時(shí)，IA形成子瘤的風(fēng)險(xiǎn)越高。

責(zé)任動(dòng)脈母瘤的最大徑也是IA形成子瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤國(guó)際研究(ISUIA)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈母瘤的最大徑越大時(shí)，其破裂的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就越大[8]，Backes等人的Meta分析的結(jié)果與之相一致[9]。另外有研究[10]發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤最大徑越大，血液在瘤腔內(nèi)停留的時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)而使得動(dòng)脈瘤血管局部的拉應(yīng)力增大，因此可能會(huì)導(dǎo)致子瘤的形成。本研究中責(zé)任動(dòng)脈母瘤最大徑ROC曲線結(jié)果顯示最佳預(yù)測(cè)值為4.45 mm(曲線下面積0.658，95%CI 0.601-0.714)，表明責(zé)任動(dòng)脈母瘤的最大徑超過4.45 mm時(shí)，IA形成子瘤的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

既往研究發(fā)現(xiàn)IA多發(fā)于顱內(nèi)血管Willis環(huán)附近及動(dòng)脈血管的分叉處。IA在形成的過程中，Willis環(huán)附近的血管因缺乏周圍組織的支持，相對(duì)其他部位更易發(fā)生IA。Alfano等人[11]研究發(fā)現(xiàn)血管分叉處會(huì)產(chǎn)生較高的剪切應(yīng)力及更強(qiáng)的血流速度，且血管分叉處的血管內(nèi)膜缺乏緩沖，加之主干血管與分叉血管的角度關(guān)系，動(dòng)脈血管內(nèi)的異常血流會(huì)引起血管內(nèi)皮的功能紊亂、血管內(nèi)膜的損傷及管壁炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)[12]，從而增加了血管分叉處的IA發(fā)生率。本研究中在子瘤形成的119枚動(dòng)脈瘤中，大多數(shù)責(zé)任動(dòng)脈母瘤位于血管分叉部位，其中發(fā)生于頸內(nèi)-后交通的動(dòng)脈瘤中形成子瘤的構(gòu)成比最高(37.8%)。國(guó)外有研究[13]發(fā)現(xiàn)位于頸內(nèi)-后交通處的動(dòng)脈瘤較易破裂，與本研究的結(jié)果方向大致相同。

基于本研究數(shù)據(jù)，除了責(zé)任動(dòng)脈母瘤的瘤頸、最大徑之外，還可能有其他的可能相關(guān)因素，流體力學(xué)有研究[14]表明責(zé)任動(dòng)脈母瘤入射角度增大時(shí)，會(huì)導(dǎo)致流入?yún)^(qū)域和瘤頂?shù)牧魅胨俣仍黾樱诿婕魬?yīng)力和空間梯度也隨之增加，向瘤頂傳遞的動(dòng)能增加，血液流動(dòng)再循環(huán)區(qū)向動(dòng)脈瘤內(nèi)遷移更深，從而對(duì)瘤壁產(chǎn)生的壓力就越大，可能會(huì)導(dǎo)致子瘤的形成，本研究中在單因素分析中責(zé)任動(dòng)脈母瘤的入射角度和瘤大小都是IA形成子瘤的可能因素，但是在二元Logistic回歸分析中該因素被排除，因此需要未來更多的數(shù)據(jù)及研究去證明其可能性。