郭春燕,吳 莉

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特市010050)

瓣膜病繼發(fā)肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)以肺小動脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生、中層肥厚、外膜增生、原位血栓形成、不同程度的炎癥和性狀改變等為特征，臨床表現(xiàn)為肺動脈壓進行性升高并最終導致右心衰竭，主要分為心臟、肺、肺血管3種[1-2]。風濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)是我國繼發(fā)肺動脈高壓的常見病因之一，長期瓣膜病變可導致嚴重肺靜脈淤血，引起PAH的發(fā)生。肺小動脈狹窄導致右心室排空障礙，肺動脈壓必須上升至能使血流有效通過肺小動脈與二尖瓣瓣口的雙重阻礙高度，因而主肺動脈逐漸增粗，右心室壁發(fā)生肥厚，最終發(fā)展為右心衰竭階段[3-4]。PAH在引起右心室增大的同時也使左心室舒張末期內(nèi)徑擴大及心肌重構，從而加重心臟衰竭，手術中體外循環(huán)缺血-再灌注損傷更加重了PAH和器官損傷，造成右心功能障礙和術后低心排綜合征[5]。所以，合并肺動脈高壓特別是重度肺動脈高壓會導致瓣膜病手術患者圍手術期死亡率增加。瓣膜病繼發(fā)肺動脈高壓屬于阻塞性PAH，即使解除梗阻，在術后 24 h內(nèi)肺循環(huán)阻力亦不會明顯下降，部分患者肺動脈壓力較術前還會增加，導致右心負荷較重，肺的氧合功能更差[6]。因此，術中和術后經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)監(jiān)測下使用有效藥物降低肺動脈壓至關重要。本研究分析了TEE監(jiān)測下應用曲前列尼爾對風濕性瓣膜病合并肺動脈高壓患者的影響，為臨床手術治療肺動脈高壓患者提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月期間醫(yī)院收治的風濕性瓣膜病合并肺動脈高壓且擬行瓣膜置換術的45例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將所選患者分為3組各15例。低劑量組中男性患者10例，女性患者5例，年齡52-84歲，平均年齡(71.4±5.3)歲。病程1-5年，平均病程(2.8±0.4)年。體質指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為18.4-24.9 kg/m2，平均BMI(21.72±0.65)kg/m2。高劑量組中男性患者8例，女性患者7例，年齡55-85歲，平均年齡(71.8±5.2)歲。病程1-6年，平均病程(2.6±0.6)年。BMI為18.6-24.2 kg/m2，平均BMI(21.64±0.53)kg/m2。對照組中男性患者9例，女性患者6例，年齡54-86歲，平均年齡(71.2±5.5)歲。病程1-5年，平均病程(2.6±0.6)年。BMI為18.1-25.2 kg/m2，平均BMI(21.76±0.48)kg/m2。3組患者上述資料(性別、年齡、病程以及BMI)對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合風濕性瓣膜病診斷標準的患者；(2)術前經(jīng)胸心臟超聲檢查顯示為肺動脈高壓者；(3)擬行瓣膜置換術患者；(4)同意參與本研究并簽署知情同意書的患者。

排除標準：(1)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；(2)自身免疫性疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)嚴重的腦血管疾病患者；(5)睡眠障礙患者；(6)各種精神疾病的患者；(7)肝腎功能不全的患者；(8)凝血異常者；(9)藥物濫用者；(10)酗酒者。

失聯(lián)原因以及應對措施：(1)預計原因：受試者退出試驗；受試者轉院治療；(2)應對措施：遵照入選和排除標準按1∶1比例補充。

倫理學問題：(1)本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意；(2)受試者及家屬簽署同意參與研究的同意書；(3)依據(jù)臨床指南的相關原則充分保障受試者的治療安全；(4)對患者診療記錄進行保密，保護受試者的隱私權。

1.2 方法

所有患者均進行氣管插管全麻，采用多功能生命體征監(jiān)護儀進行常規(guī)心電、血壓、呼吸等監(jiān)測。低劑量組患者給予6 ng/(kg·min)曲前列尼爾靜脈泵注；高劑量組患者給予12 ng/(kg·min)曲前列尼爾靜脈泵注；對照組患者給予生理鹽水靜脈泵注。常規(guī)全憑靜脈麻醉，連接麻醉呼吸機行機械通氣，調(diào)節(jié)動脈血氧分壓高于60 mmHg，二氧化碳分壓30-35 mmHg，給予患者BIS監(jiān)測，BIS值控制在40-60。

1.3 觀察指標

觀察3組患者麻醉誘導后(T0)、體外循環(huán)開始前(T1)、外循環(huán)結束時(T2)和體外循環(huán)結束后(T3)血流動力學水平，包括收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)以及血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)水平。觀察T1、T2以及T3時間點3組患者氧合指標水平，包括肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)、肺動脈舒張壓(pulmonary artery diastolic pressure，PADP)以及肺動脈平均壓(pulmonary arterial mean pressure，PAMP)水平。觀察3組患者術中不良反應情況。無右室流出道、肺動脈狹窄和室間隔缺損時采用三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)壓差法計算PASP。根據(jù)簡化的伯努利方程算出最大反流壓差，即右心室與右心房之間壓力階差ΔP=右心室-右心房(ΔP=4V2)，應用公式： PASP=4V2(TRmax)+ RAP，即肺動脈壓=4(三尖瓣最大反流速度)2+ 右心房壓。而右房壓則根據(jù)三尖瓣返流程度決定：三尖瓣輕度反流，右房內(nèi)徑正?；蜉p度增大時RAP=5 mmHg；三尖瓣中度反流，右房中度擴大時RAP=10 mmHg；三尖瓣重度反流，右房極度增大時RAP=15 mmHg。有室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)，無右室流出道和肺動脈狹窄時用室間隔分流壓差法計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(室缺最大分流速度)2。有動脈導管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)，無右室流出道和肺動脈狹窄時用大動脈水平分流壓差計算肺動脈壓：肺動脈壓=肱動脈收縮壓-4×(動脈導管未閉最大分流速度)2。肺動脈舒張壓=4×(肺動脈瓣最大反流速度)2+右房舒張壓。 胸骨旁心底大動脈短軸切面，以連續(xù)多普勒(continuous-wave doppler，CW)取樣線獲取肺動脈反流頻譜，將頻譜按時間分3等份，即舒張早、中、晚3期，測量舒張早期肺動脈瓣最大反流壓差，即為肺動脈平均壓差，公式：肺動脈平均壓=(PASP+2PADP)/3[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 3組患者各時間點血流動力學水平對比

3組患者SBP、DBP水平在各時間點中對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患者HR水平在T0和T1時刻對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T2和T3時刻高劑量組HR水平低于低劑量組，低劑量組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者SaO2水平在T0-T2時刻對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，T3時刻高劑量組SaO2水平高于低劑量組，低劑量組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點血流動力學水平對比(n=15)

2.2 3組患者各時間點氧合指標水平對比

3組患者在T1時刻PASP、PADP以及PAMP水平對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在T2-T3時刻高劑量組PASP、PADP以及PAMP水平均低于低劑量組，低劑量組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者各時間點氧合指標水平對比(n=15)

2.3 3組患者術中不良反應情況對比

3組患者術中均未發(fā)生不良反應，手術均順利完成。

3 討論

PAH是風濕性瓣膜病最常見的繼發(fā)性病理變化之一，在瓣膜置換術后患者肺動脈壓力明顯降低，但術后早期PAH卻持續(xù)存在，是患者術后死亡的重要原因之一。因此對合并肺動脈高壓的風濕性瓣膜病患者在手術期間加強心肺保護，控制肺血管阻力，是改善患者預后的重要措施[8-9]。

曲前列尼爾具有類前列環(huán)素(PGI2)的效果，能明顯擴張肺動脈血管，通過抑制血小板的凝集、釋放和黏附作用，從而降低肺動脈壓力和血管阻力[10]。在2004年，美國食品藥物管理局(FDA)批準采用曲前列尼爾治療肺動脈高壓。2015年歐洲心臟病學會和歐洲呼吸學會(ESC/ERS)在治療肺動脈高壓指南中也明確了曲前列尼爾對肺動脈高壓具有明顯改善作用，且對患者心功能有所改善[11]。有研究[12]中采用曲前列尼爾治療先天性心臟病合并肺動脈高壓患兒，結果發(fā)現(xiàn)使用曲前列尼爾治療的患兒手術預后效果較好，肺動脈收縮壓和舒張壓明顯降低，患兒存活率明顯升高，表明曲前列尼爾能有效改善肺動脈高壓患者的肺動脈壓力，擴張肺血管，降低死亡率。在本研究中通過TEE監(jiān)測患者手術治療過程，采用曲前列尼爾對醫(yī)院風濕性瓣膜病合并肺動脈高壓患者進行研究，將患者按照曲前列尼爾的劑量分為低劑量組(6 ng/kg·min)、高劑量組(12 ng/kg·min)以及使用生理鹽水的對照組，結果顯示，3組患者在治療過程中血壓水平并無明顯差異，但T2-T3時刻，高劑量組患者心率明顯低于低劑量組，低劑量組低于對照組，且在T3時刻高劑量組SaO2水平高于低劑量組，低劑量組高于對照組。結果表明對風濕性瓣膜病合并肺動脈高壓的患者使用曲前列尼爾能明顯改善患者心功能，增加血氧飽和度，使患者生命體征更加平穩(wěn)，且劑量較高的曲前列尼爾效果更好。在觀察各時間點3組患者的氧合指標發(fā)現(xiàn)，T2-T3時刻高劑量組PASP、PADP以及PAMP水平明顯低于低劑量組，低劑量組低于對照組，結果提示采用曲前列尼爾治療的患者術中肺動脈壓力明顯降低，且較大劑量的曲前列尼爾在降低肺動脈壓力上效果更佳。這是由于曲前列尼爾通過擴張肺動脈血管床，降低了肺血管的阻力；且其具有抑制血小板聚集、黏附的作用，能改善右心室收縮功能，抑制平滑肌的收縮，有效降低了肺動脈壓力，保障患者術中安全。雖然也有部分報道曲前列尼爾在使用過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，但并無嚴重不良反應，且在本研究中患者均未發(fā)生不良反應，可見曲前列尼爾的安全性較高。

綜上所述，風濕性瓣膜病合并肺動脈高壓患者進行瓣膜置換時，在TEE監(jiān)測下使用曲前列尼爾能明顯改善患者心功能，降低肺部循環(huán)阻力，保障患者手術安全，安全性較高，值得臨床應用及推廣。