侯盼飛，張 鑫，祝麗晶，華 香，潘 艷

(南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，江蘇 漣水223400)

微生物耐藥已成為世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)重大課題。多重耐藥、泛耐藥菌株的檢出，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit，ICU)的患者往往病情復(fù)雜、免疫力低下、有創(chuàng)操作多、抗菌藥物使用頻繁，因此病原菌分布特點(diǎn)和耐藥性往往與其它科室存在很大區(qū)別[3]。本研究對(duì)2019年度ICU檢出病原菌分布和耐藥情況進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥和院感防控策略的制定提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源標(biāo)本來(lái)自于2019年1月-2019年12月ICU住院患者送檢的痰液、尿液、血液、腦脊液、胸腹水等各種標(biāo)本。剔除同一患者同次住院相同部位的重復(fù)送檢標(biāo)本。

1.2 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC35922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等均購(gòu)自江蘇省臨檢中心。

1.3 儀器與試劑BACTEC FX血培養(yǎng)儀及血培養(yǎng)瓶購(gòu)自美國(guó)BD公司，DL-96II微生物鑒定系統(tǒng)及配套鑒定藥敏板購(gòu)自珠海迪爾生物科技有限公司；藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司，各種培養(yǎng)基購(gòu)自鄭州安圖生物工程公司。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏嚴(yán)格按照《全國(guó)檢驗(yàn)操作規(guī)范(第四版)》要求操作[4]。常規(guī)鑒定和藥敏試驗(yàn)采用微生物鑒定儀，補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用 K-B 法，結(jié)果判讀按CLSI 2017年版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分離陽(yáng)性率2019年度ICU共送檢標(biāo)本1 446份，分離病原菌245株，陽(yáng)性率16.94%。各種樣本送檢標(biāo)本數(shù)及陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 標(biāo)本分離陽(yáng)性率

2.2 病原菌種類及構(gòu)成如表2所示，245株病原菌中，革蘭陰性菌171株，占69.80%，革蘭陽(yáng)性菌46株，占18.78%，真菌28株，占11.43%。排名前5位依次為鮑曼不動(dòng)桿菌56株，肺炎克雷伯菌34株，銅綠假單胞菌21株，大腸埃希菌17株，奇異變形桿菌16株。

表2 病原菌種類及陽(yáng)性構(gòu)成比

2.3 革蘭陰性菌耐藥率56株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B和米諾環(huán)素耐藥率最低，分別為1.79%和7.14%，其次為頭孢哌酮/舒巴坦(67.86%)，對(duì)包括碳青霉烯類的其它藥物耐藥率均超過(guò)90%；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為57.14%和42.86%，對(duì)其它抗菌藥物耐藥率均較低；肺炎克雷伯菌除對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為11.76%，對(duì)其它抗菌藥物耐藥率均超過(guò)60.00%；大腸埃希菌對(duì)多數(shù)二三代頭孢菌素和喹諾酮類藥物耐藥率超過(guò)50.00%；奇異變形桿菌對(duì)多數(shù)測(cè)試藥物耐藥率均較高甚至達(dá)100.00%，但未檢出碳青霉烯耐藥菌株，見(jiàn)表3。

表3 革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

2.4 革蘭陽(yáng)性菌耐藥率如表4所示，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率分別為76.92%、60.00%和90.00%，對(duì)其他多數(shù)測(cè)試藥物耐藥率均較高，本年度未檢測(cè)到萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、喹奴普丁/達(dá)福普汀、達(dá)托霉素和呋喃妥因耐藥株。

表4 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率(%)

2.5 真菌耐藥率都柏林假絲酵母菌對(duì)兩性霉素B耐藥率為50.00%，白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對(duì)伏立康唑和伊曲康唑耐藥率也超過(guò)50.00%。3種真菌對(duì)氟康唑均較敏感，如表5所示。

表5 3種真菌耐藥率(%)

2.6 多重耐藥菌檢出情況

本年度共檢出多重耐藥菌95株，其中耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)52株，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)22株，且呈逐季度上升趨勢(shì)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CRE)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)維持在相對(duì)較低水平，如圖1所示。

圖1 2019年4個(gè)季度多重耐藥菌檢出情況

3 討論

我國(guó)于2005年成立了細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，并不斷完善，目前已涵蓋31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)1 400多家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。2016年衛(wèi)計(jì)委等14個(gè)部門(mén)又共同制訂了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》，再次明確提出加強(qiáng)和完善細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[6]。ICU是細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)科室，2019年度本院ICU共送檢1 446份標(biāo)本，其中以全血和痰為主，但血培養(yǎng)陽(yáng)性率相對(duì)較低，僅7.23%，提示應(yīng)掌握采血指征，規(guī)范采集標(biāo)本，及時(shí)送檢，同時(shí)微生物室也應(yīng)加強(qiáng)臨床溝通，查找原因，規(guī)范操作，避免漏檢。分離病原菌種類以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等為主，與普通病房分離的病原菌種類基本相同，但檢出率排序有一定差異，這與國(guó)內(nèi)大部分ICU監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[7-8]。鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高，但其標(biāo)本來(lái)源主要為痰液，可能與ICU患者經(jīng)常進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)等侵入操作有關(guān)，但究竟屬于致病菌還是定植菌尚需結(jié)合臨床癥狀、其它輔助檢查綜合分析。另外表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌在血培養(yǎng)中占較高比例，與文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[9]，可能與ICU患者深靜脈置管等有創(chuàng)操作相關(guān)。

ICU分離病原菌耐藥性與普通病房也存在很大差異。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率超過(guò)90%，對(duì)碳青霉烯類藥物亞胺培南、美羅培南分別高達(dá)92.86%和96.43%，顯著高于2018年CHINET耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[10]；對(duì)多粘菌素B耐藥率最低(1.79%)，其次米諾環(huán)素(7.14%)和頭孢哌酮/舒巴坦(67.86%)耐藥率也相對(duì)較低，可考慮作為尚未出藥敏報(bào)告前鮑曼不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素B均敏感，其次對(duì)氨基糖苷類藥物慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星耐藥率較低，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其毒副作用；對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率高達(dá)57.14%和42.86%，與杜娟等的報(bào)道基本一致[11]，說(shuō)明碳青霉烯類抗生素不適合作為本院ICU銅綠假單胞菌感染的經(jīng)驗(yàn)和首選用藥。腸桿菌科細(xì)菌耐藥性存在較大差異，如對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率，奇異變形桿菌均為0.00%，大腸埃希菌為5.88%，而肺炎克雷伯菌卻超過(guò)60.00%，這與羅迪、周旋有所報(bào)道不同[12-13]，可能與不同地區(qū)菌株型別、用藥習(xí)慣不同有關(guān)。另外腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢菌素表現(xiàn)為不同程度耐藥，可能與產(chǎn)ESBL有關(guān)；集中含酶抑制劑的復(fù)方制劑相比，頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率顯著低于氨芐西林/舒巴坦，可作為本院產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌經(jīng)驗(yàn)治療的首選。

革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性也不容樂(lè)觀。3種葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率均超過(guò)60.00%，對(duì)其它青霉素類及頭孢菌素類、喹諾酮類、克林霉素和紅霉素耐藥性普遍較高。但對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等均敏感，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致[14-15]。本年度共檢出真菌28例，以都柏林假絲酵母菌、白假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌為主，對(duì)氟康唑敏感性均較高。

多重耐藥菌在ICU占較高比重，因此本研究對(duì)多重耐藥菌分季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以了解其分布和流行趨勢(shì)。245株病原菌中，共包含多重耐藥菌95株，以CRAB和CRKP為主，且二者呈逐季度上升趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌抵抗力強(qiáng)，易在醫(yī)院環(huán)境和人體的體表長(zhǎng)期存活[16]，這提示醫(yī)務(wù)人員診療操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，做好多重耐藥菌的消毒隔離工作，同時(shí)院感部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控和督導(dǎo)，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。