李建云，段宗生，張文文，王虎山，顧曉營(yíng)*

(1.上海市第一人民醫(yī)院 麻醉科，上海200080；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130021)

雙腔支氣管導(dǎo)管是臨床上較為常用的可實(shí)現(xiàn)雙肺隔離的一個(gè)重要方法，如其對(duì)位不良會(huì)增加低氧血癥、術(shù)側(cè)肺萎陷不良等事件的發(fā)生率。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲掃描技術(shù)在左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位的敏感性較高并且超聲掃描技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)聽診法[1-2]，尤其當(dāng)FOB缺乏或使用受限時(shí)，超聲掃描法不失為左側(cè)雙腔管定位的另一選擇,而其在RDLT定位方面的研究仍需進(jìn)一步探討，本研究通過與傳統(tǒng)聽診法比較，探討超聲掃描定位法用于RDLT定位的可行性與準(zhǔn)確性，并與傳統(tǒng)聽診法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取需插入RDLT行擇期胸科手術(shù)的患者108例，隨機(jī)分為超聲掃描定位法組(U組)和聽診定位法組(A組)排除標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅲ及以上,評(píng)估為困難氣道者，存在胸膜病變者，有氣道或肺部手術(shù)史者，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，拒絕參與本項(xiàng)觀察的患者及麻醉前肺部超聲征象不清晰的患者。經(jīng)排除最終U組49例患者,A組47例患者參加本次臨床觀察。本次臨床觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后，開放靜脈通路，常規(guī)行生命體征監(jiān)測(cè)，并行麻醉前超聲及聽診檢查。靜脈給予依托咪酯0.2-0.3 mg/kg或丙泊酚1.5-2.0 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，使用丙泊酚4-12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.25- 2 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中按需追加舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，維持BIS值于40-60之間，必要時(shí)給予血管活性藥物。

1.3 RDLT的選擇

本研究中RDLT男性選用37F，女性選用35F。

1.4 RDLT定位方法

U組：仰臥位插入RDLT后，容量控制通氣下，先單肺通氣后雙肺通氣的順序，使用低頻超聲探頭分別于左右兩側(cè)鎖骨中線第2-3肋間及4-6肋間進(jìn)行掃描，觀察肺滑動(dòng)征、海岸征、肺搏動(dòng)征等肺部超聲征象，于通氣側(cè)肺見肺滑動(dòng)征，海岸征，非通氣側(cè)肺可見肺搏動(dòng)征，氣道壓≤30cmH2O，SPO2≥93%，認(rèn)為超聲掃描定位良好，用FOB驗(yàn)證并調(diào)整導(dǎo)管位置。改側(cè)臥位后，以上述同樣方法對(duì)RDLT進(jìn)行定位，并行FOB驗(yàn)證。

A組：仰臥位插入RDLT后，容量控制通氣下，先單肺通氣后雙肺通氣的順序，分別于左右兩側(cè)鎖骨中線2-3肋間及4-6肋間進(jìn)行聽診定位，當(dāng)通氣側(cè)肺可聞及呼吸音，非通氣側(cè)肺未聞及呼吸音，氣道壓≤30cmH2O，SPO2≥93%，認(rèn)為聽診定位良好，用FOB驗(yàn)證并調(diào)整導(dǎo)管位置。改側(cè)臥位后，以上述同樣方法對(duì)RDLT進(jìn)行定位，并行FOB驗(yàn)證。

1.5 FOB驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)

藍(lán)色套囊位于隆突下方且右肺上葉開口未堵塞，右肺上葉通氣主要依賴導(dǎo)管前端側(cè)孔，F(xiàn)OB可見右肺中下葉開口。若藍(lán)色套囊位于隆突上方少許，只要右肺上葉通氣主要依賴導(dǎo)管前端側(cè)孔，也認(rèn)為定位是正確的。

對(duì)于每種方法，用真陽性(TP)、真陰性(TN)、假陽性(FP)和假陰性(FN)[1]來表示兩種方法定位及FOB驗(yàn)證情況，如下所示：

TP定義為超聲掃描或聽診提示RDLT位置正確，其在FOB檢查后證實(shí)該位置也正確。

TN定義為超聲掃描或聽診提示RDLT位置不正確，其在FOB檢查后被證實(shí)該位置不正確。

FP定義為超聲掃描或聽診提示RDLT位置正確，在FOB檢查后被證實(shí)該位置不正確。

FN定義為超聲掃描或聽診提示RDLT位置不正確，在FOB檢查后被證實(shí)該位置是正確的。

準(zhǔn)確度(%)=(TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)×100%。

U組和A組均由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行。

1.6 評(píng)估指標(biāo)

記錄兩組導(dǎo)管定位所需時(shí)間及FOB檢查超聲掃描定位和聽診定位是否正確。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在本研究中，兩組患者在性別比例、年齡、體重指數(shù)、身高等方面無明顯區(qū)別，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者導(dǎo)管定位時(shí)間比較

見表2。

表2 兩組患者導(dǎo)管定位時(shí)間比較

2.3 兩組患者不同體位TP、FP、FN、TN例數(shù)及準(zhǔn)確率比較

仰臥位時(shí)U組TP、FP、FN、TN例數(shù)分別為42、6、1、0，A組TP、FP、FN、TN例數(shù)分別為31、14、2、0；側(cè)臥位時(shí)U組TP、FP、FN、TN例數(shù)分別為45、3、1、0，A組TP、FP、FN、TN例數(shù)分雖為39、6、2、0。兩組不同體位導(dǎo)管定位的準(zhǔn)確率見表3。

表3 兩組導(dǎo)管定位分別于仰臥位和側(cè)臥位的準(zhǔn)確率(%)

3 討論

本研究旨在比較肺部超聲定位法與聽診法在胸科手術(shù)右側(cè)雙腔管插管定位的臨床優(yōu)勢(shì)，96例患者RDLT插管均一次成功，超聲掃描位置和聽診位置是相同的，右鎖骨中線2-3肋間與右肺上葉解剖位置相對(duì)應(yīng)，有助于判斷右肺上葉通氣，進(jìn)一步推斷右肺上葉開口對(duì)位情況。

與Hu等研究者的研究結(jié)果[3]一致，本研究也是超聲掃描法用于RDLT定位的準(zhǔn)確性高于傳統(tǒng)聽診法，傳統(tǒng)聽診法受潮氣量、肺順應(yīng)性、聽診者水平以及胸壁厚度的影響，而超聲掃描定位法可以調(diào)節(jié)圖像清晰度甚至可以轉(zhuǎn)換掃描探頭來獲得滿意超聲定位征象，受這些因素影響較小,尤其是肥胖的患者[3]。

先前有研究[4]只對(duì)仰臥位導(dǎo)管位置進(jìn)行了評(píng)估，而大部分胸科手術(shù)是在側(cè)臥位下完成的，而側(cè)臥位時(shí)導(dǎo)管位置對(duì)于實(shí)現(xiàn)雙肺隔離意義重大，由于右側(cè)主支氣管相對(duì)短粗，體位的改變往往更容易引起導(dǎo)管位置的變化，只在仰臥位評(píng)估導(dǎo)管位置是不夠的，因此本研究同樣對(duì)側(cè)臥位下導(dǎo)管位置進(jìn)行了評(píng)估，U組側(cè)臥位定位時(shí)間優(yōu)于A組，在本研究中，側(cè)臥位聽診法導(dǎo)管定位的準(zhǔn)確性較其仰臥位有較大的提高，其主要原因可能與在本研究中由不知情的FOB使用者驗(yàn)證仰臥位導(dǎo)管位置時(shí)已將導(dǎo)管調(diào)整到滿意位置有關(guān)。

綜上，超聲掃描法用于RDLT定位的準(zhǔn)確性高于聽診法，是一種可行的RDLT定位方法。因此，建議當(dāng)FOB缺乏或使用受限時(shí)，超聲掃描定位法以其準(zhǔn)確率高、可避免交叉感染等優(yōu)勢(shì)不失為RDLT 定位的另一選擇。本研究的局限性：(1)只分析了擇期行胸科手術(shù)的部分患者，未對(duì)創(chuàng)傷或胸部皮下氣腫等患者進(jìn)行分析。(2)本研究?jī)山M方法只對(duì)術(shù)前導(dǎo)管位置進(jìn)行了判斷，未采用兩種方法對(duì)術(shù)中導(dǎo)管位置進(jìn)行監(jiān)測(cè)及比較。