王 春，石 娜，王崇高，王 康*

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院 普外科，江蘇 南京211102；2.南京市中醫(yī)院 病理科，江蘇 南京210000；3.南京市中醫(yī)院 甲乳外科，江蘇 南京210000)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[1]，由Hakaru Hashimoto于1912年進行首次報道，它的發(fā)病率僅次于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于自身免疫性疾病，常伴有甲狀腺功能減退[2]。

甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查(Fine needle aspiration cytology,FNAC)快速、經(jīng)濟，且對HT的診斷敏感度高。HT的細胞病理學(xué)分級是由Bhatia等[2]首先提出并應(yīng)用的，他們還對細胞學(xué)分級與甲狀腺功能和血液生化指標的相關(guān)性進行了研究。多數(shù)研究表明甲狀腺功能減退患者中貧血的患病率明顯增高[3-5]，然而，有關(guān)HT細胞學(xué)分級與甲狀腺功能、血常規(guī)參數(shù)[血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)、紅細胞計數(shù)(Red blood cell count,RBC)、白細胞總數(shù)(White blood cell count,WBC)及血小板計數(shù)(Platelet count,PLT)]的相關(guān)性研究很少。本研究參考Bhatia等人的甲狀腺細胞學(xué)分級標準對HT患者的細針穿刺細胞涂片進行分級診斷。 并進一步分別研究了不同病理學(xué)分級HT與甲狀腺功能、血常規(guī)參數(shù)(Hb、RBC、WBC及PLT)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2015年1月至2020年11月期間經(jīng)B超、實驗室檢查及細針穿刺細胞病理學(xué)診斷為HT的患者39例，其中，男性3例，女性36例，男女比例為1∶12；確診年齡21-65歲(44.77±11.45歲)。參照杜會民[6]及儲婧等[7]研究中所采用的診斷標準：(1)B超顯示甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大；(2)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和(或)甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)顯著升高，即TPOAb≥50 000 IU/L、TGAb≥40 000 IU/L；(3)細胞學(xué)涂片觀察到HT診斷的細胞學(xué)特征(胞漿嗜酸性變、核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細胞，多種形態(tài)的淋巴細胞群，少見或缺乏膠質(zhì))。納入標準：所有病例在穿刺之前都已完善甲狀腺B超、甲狀腺激素及血常規(guī)參數(shù)的檢測；所有患者均有B超引導(dǎo)下細針穿刺的詳細資料。排除標準：不包含細針穿刺或B超提示有甲狀腺惡性腫瘤的病例；不包含曾被確診為HT，并接受過任何藥物治療的病例；不包含半年內(nèi)接受過甲狀腺細針穿刺或任何手術(shù)的病例。

1.2 方法

1.2.1甲狀腺細針穿刺細胞涂片的制備 FNAC是在無菌預(yù)防措施下，用23G針進行超聲引導(dǎo)下非抽吸穿刺，每1例共穿刺4針，并涂片12張，并將涂片固定于95%乙醇中。然后將涂片進行蘇木素和伊紅染色。再根據(jù)Bhatia等[2]提出的HT細胞學(xué)分級標準進行細胞學(xué)分級，如表1所示。

1.2.2甲狀腺激素水平測定 所有患者均于上午8:00至9:00空腹抽取5 ml肘靜脈血，采用離心方法將血清予以分離，使用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清FT3、FT4、TGAb 及TPOAb水平，ELISA法測定血清TSH水平。

1.2.3血常規(guī)參數(shù)的測定 使用全自動血細胞計數(shù)儀來獲得主要的血常規(guī)參數(shù)：Hb、RBC、WBC和PLT。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS v.23.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Spearman法進行相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HT細胞病理學(xué)分級

患者中6例有甲狀腺疾病家族史，均為一級親屬；本組患者首次就診時21例處于甲減期，18例處于甲狀腺功能正常期。35例(89.7%)甲狀腺呈彌漫性腫大，4例(10.3%)為結(jié)節(jié)性腫大。依據(jù)Bhatia等提出的HT細胞學(xué)分級標準(見表1)，本組病例中有1級22例、2級11例、3級6例(見圖1-3)，其中1級所占比例最多，占總病例數(shù)的56.4%。在涂片上觀察到各種細胞學(xué)特征為：Hürthle細胞100%(39/39)，核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細胞43.6%(17/39)，濾泡上皮細胞30.8%(12/39)，多核巨細胞17.9%(7/39)，漿細胞25.6%(10/39)，淋巴濾泡生發(fā)中心的中心細胞和中心母細胞56.4%(22/39)(見圖4-7)。

表1 橋本甲狀腺炎細胞學(xué)分級

2.2 HT細胞學(xué)分級與甲狀腺功能的關(guān)系

本研究中53.8%(21/39)的病例都存在甲狀腺功能減退，且主要分布在細胞學(xué)分級1級的組別內(nèi)，但細胞學(xué)分級與甲狀腺功能之間無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.542，P=0.281)。1、2、3級中均無甲狀腺功能亢進者(見表2)。76.9%(30/39)病例出現(xiàn)TPOAb的增高，其中56.7%(17/30)的病例出現(xiàn)TPOAb升高的同時也伴有TSH的升高，僅1例TSH升高的患者未出現(xiàn)TPOAb升高，在TSH正常水平的患者中出現(xiàn)TPOAb升高的病例占61.9%(13/21)。 Spearman相關(guān)分析顯示，HT細胞學(xué)分級與甲狀腺功能之間無相關(guān)性(P>0.05)。

2.3 HT細胞學(xué)分級與Hb、RBC、WBC及PLT的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)本組39例HT病例，35.9%(14/39)的病例Hb減低，最低的Hb(67 g/L)在細胞學(xué)1級組。12.8%(5/39)的病例RBC減低，最低RBC(3.51×1012/L)在細胞學(xué)2級組。10.3%(4/39)的病例WBC升高，最高WBC(11.3×109/L)在細胞學(xué)1級組。5.1%(2/39)的病例PLT減低，最低PLT(86×109/L)在細胞學(xué)級1組。統(tǒng)計學(xué)分析顯示，3組細胞學(xué)分級與4項主要血常規(guī)參數(shù)間，無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。Spearman相關(guān)分析顯示，HT細胞學(xué)分級與Hb、RBC、WBC及PLT之間無相關(guān)性(P>0.05)。

表3 HT細胞學(xué)分級與血常規(guī)參數(shù)的相關(guān)性

2.4 甲狀腺功能與Hb、RBC、WBC及PLT的關(guān)系

表4結(jié)果顯示，僅Hb與甲狀腺功能之間存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，最低Hb值(67 g/L)出現(xiàn)在細胞學(xué)1級甲狀腺功能減退病例中。RBC、WBC和PLT與甲狀腺激素水平之間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，最低RBC值(3.51×1012/L)出現(xiàn)在細胞學(xué)2級甲狀腺功能正常病例中，最高WBC值(11.3×109/L)出現(xiàn)在細胞學(xué)1級甲狀腺功能減退病例中，最低PLT值(86×109/L)出現(xiàn)在細胞學(xué)1級甲狀腺功能正常病例中，其余病例血常規(guī)參數(shù)值均在正常范圍內(nèi)。Spearman相關(guān)分析顯示，甲狀腺功能與Hb之間有相關(guān)性(P<0.05)，而與RBC、WBC及PLT之間無相關(guān)性(P>0.05)。

表4 血常規(guī)參數(shù)與甲狀腺功能的相關(guān)性

3 討論

目前，甲狀腺疾病發(fā)病率逐年增高，但是甲狀腺位置較表淺，發(fā)生腫大時更容易通過查體辨識，而細針穿刺和B超掃描進一步提高了甲狀腺腫大性病變的診斷準確率[1]。HT就是以甲狀腺彌漫或結(jié)節(jié)性腫大為主要臨床表現(xiàn)的一類特殊病變，是甲狀腺自身免疫性疾病，更容易發(fā)生于亞洲人群中[8]。這種器官特異性的甲狀腺炎的發(fā)病機制是CD4+T輔助細胞對甲狀腺濾泡上皮細胞中的自身抗原敏感性過強所致。同時，當(dāng)各種自身抗體(如：TGAb，TPOAb)與甲狀腺濾泡細胞表面相結(jié)合時，還可以誘發(fā)CD8+T細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用，細胞因子釋放引起細胞死亡以及抗體依賴性細胞介導(dǎo)的毒性作用[9]。目前，這種類型的自身免疫性甲狀腺炎也已被歸類為遺傳疾病，人類白細胞抗原(HLA)Ⅱ類基因和非HLA基因多態(tài)性在HT發(fā)病機理中均發(fā)揮著重要作用[10]。

本研究中，HT患者的年齡分布在21-65歲(平均44.8歲)，平均發(fā)病年齡接近國內(nèi)研究(42.86歲)[11]，但低于國外研究(50歲)[12]，均無明顯差異；女性明顯多于男性，男、女性別比例為1∶12，比值低于以往研究(1∶5-1∶10)[1]，無明顯差異。HT以甲狀腺彌漫性腫大為最常見體征，本組病例中89.7%呈彌漫性甲狀腺腫大，僅10.3%存在甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變，患者甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的發(fā)生率與其他研究相接近[2]。

FNAC是甲狀腺腫大患者的一項基本檢查，HT細針穿刺細胞學(xué)的典型特征為，在缺乏甲狀腺膠質(zhì)的背景中存在核大小不一的異質(zhì)性Hürthle細胞及數(shù)量不等的多種形態(tài)的淋巴細胞浸潤。此外，有時也能見到上皮樣肉芽腫、多核巨細胞、漿細胞及正常的濾泡上皮細胞[13]，上述特征在本組病例中均以不同比例出現(xiàn)。雖然FNAC在HT的診斷及鑒別診斷中非常重要，但目前國內(nèi)對HT細胞學(xué)分級的研究及臨床應(yīng)用均很少，國外對HT的細胞分級研究發(fā)現(xiàn)，HT中以2級病變最為多見，他們還進一步證實了1級代表疾病的早期階段，2和3級則代表疾病的進展階段[2,8-9]，而本組HT病例中以1級病變最為常見，這可能與本組患者就診時正處于HT的早期階段有關(guān)，如前所述，本組患者平均發(fā)病年齡明顯低于以往研究，這也提示本組患者發(fā)生HT的時間可能相對較短。盡管FNAC在診斷HT方面具有很高的敏感性和特異性，但診斷中所存在的一些陷阱仍應(yīng)加以重視。在細胞學(xué)2級和3級病例中見到豐富的淋巴細胞群時可能會被誤認為是非霍奇金淋巴瘤[14]，但HT中大淋巴細胞和相對成熟的小淋巴細胞在核染色質(zhì)方面存在較大的差異，大淋巴細胞染色較淡，小淋巴細胞染色明顯深于前者，而淋巴瘤無論是大、小淋巴細胞，其核染色質(zhì)均一致。當(dāng)穿刺細胞學(xué)涂片中Hürthle細胞占優(yōu)勢的情況下，尤其是遇到甲狀腺內(nèi)存在結(jié)節(jié)性病變且涂片中有明顯的核擁擠、重疊，甚至呈微濾泡樣結(jié)構(gòu)時，通常認為背景中數(shù)量有限的淋巴細胞是抽吸出的血液成分的一部分，此時細胞病理醫(yī)師在做出HT的診斷時要十分慎重，必須要除外存在Hürthle細胞病變，特別是Hürthle細胞腫瘤的可能，應(yīng)當(dāng)建議穿刺醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下另選一個具有代表性的部位重新穿刺送檢。另一個在細胞學(xué)方面與HT需要鑒別的疾病是亞急性甲狀腺炎，可以通過發(fā)現(xiàn)上皮樣肉芽腫、多核巨細胞以及中性粒細胞等混合性的炎性成分和增生的濾泡上皮細胞來加以區(qū)分，并且亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)通常呈急性炎癥過程[15]。Rathi[16]和Ekambaram等[17]發(fā)現(xiàn)Hürthle細胞伴有嗜酸性粒細胞浸潤是HT的重要病理學(xué)特征，但在本研究中，無1例發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞浸潤現(xiàn)象。據(jù)報道，HT合并甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率約為10%-58%[11]，作者結(jié)合B超及細針穿刺涂片證實本研究所有病例均不伴發(fā)甲狀腺乳頭狀癌。

在本研究中53.8%的病例存在甲狀腺功能減退，低于先前的研究(74%)[18]。T3和T4正常且TSH高于參考值范圍上限的狀態(tài)稱為亞臨床甲狀腺功能減退，代表激素失調(diào)的早期階段。Shetty等[18]研究發(fā)現(xiàn)有39.6%的HT患者出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退，他們的研究結(jié)果與Bhatia等[2]的研究結(jié)果相一致，高于Bagchi等[19]的研究結(jié)果(8%-17%)。本組病例中未發(fā)現(xiàn)亞臨床功能減退者，本研究3組細胞學(xué)類別(1、2和3級)中53.8%的病例存在甲狀腺功能減退，且主要分布在1級組，2、3級組相當(dāng)，這說明本組較多患者正處于HT的早期階段，且同時伴有甲狀腺功能減退。橋本一過性甲狀腺毒癥是指在HT中出現(xiàn)的甲狀腺功能亢進的短暫狀態(tài)，代表甲狀腺濾泡的嚴重破壞，臨床上表現(xiàn)為甲亢和甲減交替出現(xiàn)，以FT3、FT4輕度升高，F(xiàn)T3/FT4比值較低為特點，TSH水平高低尚不能作為診斷依據(jù)，同時存在甲狀腺自身抗體TGAb和TPOAb[20]，然而本組病例中無1例患者出現(xiàn)血清甲狀腺激素升高的情況。與以往的研究結(jié)論相似，統(tǒng)計學(xué)分析顯示本組病例細胞學(xué)等級和甲狀腺功能狀態(tài)之間沒有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性[2,12]，這可能是因為本組中較多患者處于HT疾病的早期階段，人體器官存在一定的代償性，導(dǎo)致激素的變化相對細胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)的變化有更大的波動性，因此在HT疾病早期階段，細胞破壞有限，尚存在一定的代償功能，以至于甲狀腺激素水平不能很好的與細胞形態(tài)學(xué)分級相對應(yīng)。TPOAb在HT發(fā)病機制中發(fā)揮著重要作用[21]，但僅靠抗體檢測來進行診斷，可能會對部分TPOAb陰性的病例造成延誤。Thomas等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb陰性的病例與抗體陽性的病例在形態(tài)學(xué)方面無明顯差異。眾所周知，甲狀腺組織自身免疫性破壞比血清學(xué)改變發(fā)生得早得多，而且，隨著時間的推移，細胞形態(tài)特征不像抗體滴度，可能會產(chǎn)生波動。此外，在實際工作中，要對所有患者都實現(xiàn)多次抗體檢測難度較大，因此對抗TPO抗體陰性的病例進行細針穿刺細胞學(xué)診斷就顯得尤為重要。

甲狀腺激素在紅細胞的代謝和增殖中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，有研究認為甲狀腺功能亢進會誘導(dǎo)骨髓各系細胞的增生，而甲狀腺功能減退則相反[23]。另有研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低時，血液系統(tǒng)中促紅細胞生成素生成減少，同時骨髓造血功能也減弱，可引起正細胞正色素性貧血[24]。很多有關(guān)甲狀腺激素與血常規(guī)參數(shù)的研究證實，甲狀腺激素可以影響患者造血功能，兩者之間存在很強的相關(guān)性[4,25-26]。研究表明，自身免疫性甲狀腺炎患者無論伴有小細胞性貧血還是大細胞性貧血，都常常處于甲狀腺功能低下的狀態(tài)[4]。Iddah等人的[5]研究表明，自身免疫性甲狀腺炎患者Hb和WBC較低，PLT較高，同時他們還發(fā)現(xiàn)除WBC、PLT外，Hb和RBC與甲狀腺功能間存在顯著相關(guān)性。本研究證實甲狀腺功能與Hb水平間存在顯著相關(guān)性(P<0.05)，甲狀腺功能減退時Hb水平低于正常。此外，本研究還分析了HT的細胞學(xué)分級與主要血常規(guī)參數(shù)(Hb、RBC、WBC、PLT)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示細胞學(xué)分級與4項血常規(guī)參數(shù)間均無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性(P>0.05)。由此可見甲狀腺激素水平的變化可以影響到骨髓造血功能，尤其是對Hb的代謝及紅細胞的生產(chǎn)有著較為明顯的作用。另外，本組HT可能處于疾病早期階段，細胞破壞有限，尚存在一定的代償功能，以至于甲狀腺激素水平及各項血常規(guī)參數(shù)不能很好的與細胞形態(tài)學(xué)分級相對應(yīng)。本研究病例樣本數(shù)相對有限，且以HT早期階段病例為主，因此HT細胞學(xué)分級與甲狀腺功能以及血常規(guī)參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)還有待更大樣本、更系統(tǒng)的研究進一步論證。