李琪 趙海燕 李娜 孟英豪 馮小晨 王鐵功 曹凱 馬超 邊云 邵成偉

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射診斷科，上海 200433

胰腺腺泡細(xì)胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma,PACC)是一種罕見的胰腺外分泌惡性腫瘤，起源于胰腺腺泡細(xì)胞，僅占原發(fā)性胰腺腫瘤的1%～2%[1]。多數(shù)PACC患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，與胰腺導(dǎo)管腺癌(pancreatic ductal adenocarci-noma, PDAC)難以區(qū)分[2]，但兩類疾病在起源、流行病學(xué)、治療和預(yù)后方面有著明顯的差異。本研究通過對比PACC與PDAC之間的多排螺旋CT(multi-dectector computed tomography, MDCT)影像特征，旨在為兩者的鑒別診斷提供精確的影像學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2013年11月至2021年4月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的26例PACC(PACC組)和145例PDAC患者(PDAC組)的臨床資料。所有患者在1個月內(nèi)均行 MDCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MDCT掃描前接受過放療、化療或放化療患者；(2)圖像質(zhì)量不佳、無法進(jìn)行評估者。

二、CT掃描方法

采用640層CT(Aquilion ONE，日本佳能醫(yī)療)和256層斷層CT(Brilliance iCT，美國飛利浦醫(yī)療)行螺旋掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mAs，準(zhǔn)直100 mm×0.5 mm，矩陣350×350，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s。平掃結(jié)束后行動態(tài)增強CT掃描。對比劑碘普羅胺(優(yōu)維顯370，德國拜耳先靈葆雅制藥)注射劑量為90～95 ml(355 mgI/ml)，流率5.5 ml/s，注射結(jié)束給予98 ml生理鹽水沖洗。3期增強分別為動脈期(20～25 s)、門靜脈期(60～70 s)、延遲期(110～130 s)。掃描層厚/層間距為0.8/1.0 mm。掃描范圍從橫膈膜水平到腎臟下緣水平。

三、CT圖像分析

對兩組患者腫瘤的以下11個指標(biāo)進(jìn)行評估：(1)腫瘤位置(胰頭、胰頸或胰體、胰尾)；(2)腫瘤大小(最大橫截面直徑)[3]；(3)主胰管擴張(直徑≥3 mm)；(4)膽總管擴張(直徑≥10 mm)；(5)胰腺炎(腫塊導(dǎo)致的阻塞性胰腺炎，CT表現(xiàn)為腫塊周圍或上游胰腺周圍滲出，腎周筋膜增厚)；(6)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(橫斷面短軸最大徑≥10 mm)[4]；(7)囊腫(潴留囊腫或假性囊腫)；(8)實質(zhì)萎縮(去除胰管后胰腺前后徑<15 mm[5])；(9)侵犯十二指腸；(10)侵犯膽總管(腫塊與十二指腸或膽總管分界不清)；(11)血管侵犯(血管狹窄或閉塞，或血管與腫瘤接觸面≥180°)。

四、病理圖像分析

所有病理結(jié)果均來源于病理學(xué)報告，采集的內(nèi)容包括腫瘤TNM分期、切緣、膽總管有無侵犯、十二指腸有無侵犯[6]。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、PACC組與PDAC組患者臨床參數(shù)及病理學(xué)特征比較

PDAC組男性81例，女性64例，年齡(62±10)歲，體重指數(shù)(22.6±3.0)kg/m2；PACC組男性17例，女性9例，年齡(55±13)歲，體重指數(shù)(22.7±3.2)kg/m2。

腫瘤T分期：PDAC組T1期21例(14.5%)，T2期92例(63.4%)，T3期28例(19.3%)，T4期4例(2.8%)；PACC組T1期3例(11.5%)，T2期9例(34.6%)，T3期14例(53.9%)。N分期：PDAC組N0期34例(23.5%)，N1期71例(49.0%)，N2期40例(27.6%)；PACC組N0期15例(57.7%)，N1期4例(15.4%)，N2期7例(26.9%)。膽總管侵犯：PDAC組49例(33.8%)；PACC組3例(11.5%)。十二指腸侵犯：PDAC組66例(45.5%)，PACC組6例(23.1%)。切緣陽性：PDAC組93例(64.1%)，PACC組5例(19.2%)。PACC組與PDAC組患者的年齡、T分期、N分期、膽總管侵犯、十二指腸侵犯、切緣陽性差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

二、PACC組與PDAC組MDCT影像特征比較

PACC組與PDAC組患者的腫瘤大小、膽管擴張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實質(zhì)萎縮、血管侵犯差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。典型PACC的MDCT影像特征表現(xiàn)為腫瘤體積大，邊界清楚，胰管輕度擴張，十二指腸、膽管及血管未受到侵犯(圖1)；典型PDAC的MDCT影像特征表現(xiàn)為腫瘤體積不大，但胰腺實質(zhì)明顯萎縮，胰管、膽管明顯擴張而成雙管征(圖2)。

圖1 患者，男，39歲，上腹部不適1月余，術(shù)后病理為胰腺腺泡細(xì)胞癌。CT平掃示胰頭部一最大徑約12.5 cm腫塊(↑，1A)；增強CT動脈期示腫塊輕度不均勻強化(↑，1B)，十二指腸及血管未受侵犯(1C)；胰體尾胰腺實質(zhì)萎縮，胰管擴張(↑，1D)

圖2 患者，男，腹脹呃逆15 d，術(shù)后病理為胰腺導(dǎo)管腺癌。增強CT動脈期示胰頭鉤突部一低密度腫塊影，最大直徑約2.3 cm(↑，2A)；門靜脈期示胰體尾胰腺實質(zhì)萎縮(2B)，主胰管擴張(↑，2C)，胰周散在小淋巴結(jié)(↑，2D)

表1 26例胰腺腺泡細(xì)胞癌患者和145例胰腺導(dǎo)管腺癌患者多排螺旋CT影像特征比較

三、PACC組與PDAC組MDCT影像特征的單因素和多因素logistic分析

單因素回歸分析顯示，腫瘤大小(OR=1.05，95%CI1.02～1.08)、膽總管擴張(OR=0.34，95%CI0.12～0.94)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=0.17，95%CI0.06～0.45)、實質(zhì)萎縮(OR=0.18,95%CI0.07～0.45)和血管侵犯(OR=0.29，95%CI0.12～0.69)與PACC呈顯著相關(guān)(P值均<0.05)。多因素回歸分析顯示，腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和實質(zhì)萎縮與PACC呈顯著相關(guān)(P值均<0.05，表2)。

表2 胰腺腺泡細(xì)胞癌與胰腺導(dǎo)管腺癌的多排螺旋CT影像特征的多因素回歸分析

討 論

PACC和PDAC在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征上有較多重疊，如腹痛、黃疸、腫瘤標(biāo)志物升高、胰腺內(nèi)邊界欠清的腫塊等，且PACC發(fā)病率低，因此PACC常被誤診為PDAC。但是，兩者在起源、流行病學(xué)、治療和預(yù)后方面卻有著明顯的差異。PACC起源于胰腺外分泌腺腺泡細(xì)胞，PDAC起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞。PACC相對于PDAC惡性程度明顯降低[7]，預(yù)后也較PDAC好[8-10]，5年生存率為25%～50%。此外，目前治療PACC的方法與PDAC大致相同，主要是手術(shù)切除，但淋巴結(jié)的清掃范圍、化療方案則與PDAC不同[11]。所以術(shù)前正確鑒別PACC和PDAC具有很大的臨床價值。

目前PACC術(shù)前診斷最準(zhǔn)確的方法是超聲內(nèi)鏡檢查，但其價格昂貴，取材量小，有導(dǎo)致急性胰腺炎的風(fēng)險[12-13]，作為診斷性的常規(guī)檢查并非為最佳手段，而CT檢查在臨床中廣泛應(yīng)用，近年來多篇文獻(xiàn)報道了PACC影像學(xué)特征。腫瘤體積大是PACC的特征之一[14]。Zong等[15]回顧分析了306例PACC患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小中位數(shù)為50 mm。Schmidt等[16]回顧了美國1985年至2005年間865例PACC患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小中位數(shù)為59 mm。本研究中76例PACC患者的腫瘤體積平均為46 mm，較之前報道略小，可能與現(xiàn)在醫(yī)療條件改善和健康體檢的普及，更多PACC得以早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。PACC的體積較PDAC體積大的可能原因為PACC細(xì)胞成分多、纖維間質(zhì)成分少、質(zhì)地柔軟[17]且膨脹性生長[18]，而PDAC為富含纖維間質(zhì)[19]，邊界不清且質(zhì)地較硬[20]，所以PACC體積較小時臨床癥狀不明顯，容易被患者忽視。膽管擴張在鑒別PDAC與PACC中有一定價值。Tatli等[21]發(fā)現(xiàn)PACC中膽管擴張比例為30%，Raman等[22]報道，即使腫瘤位于胰頭或鉤突，膽管擴張比例也僅為14%。本研究膽管擴張比例為19.23%，與文獻(xiàn)報道類似，原因可能為PACC起源于腺泡細(xì)胞，而非導(dǎo)管上皮[23]。目前CT評估的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無法和病理評估的淋巴結(jié)一一對應(yīng)[24]。本研究以短軸最大徑≥10 mm為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，所得出的MDCT評估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比例均低于病理評估淋巴結(jié)比例。筆者推測，<10 mm的淋巴結(jié)也可能為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。PDAC組MDCT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例高于PACC組，也反映出PDAC惡性度高，易于早期轉(zhuǎn)移[25]。胰腺實質(zhì)萎縮也是鑒別PACC與PDAC的一個特征。在PDAC中，導(dǎo)致胰腺萎縮的原因可能為腫瘤直接壓迫，也可能為胰腺癌前病變引起，如胰腺上皮內(nèi)瘤變[26]、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤[27]，而PACC質(zhì)地柔軟[17]，其壓迫程度低于PDAC，所以實質(zhì)萎縮比例較低。血管侵犯在PDAC中常見[28]，而PACC膨脹性生長且經(jīng)?？梢姲21]，包膜阻礙了腫瘤對周圍組織的侵犯，所以血管侵犯比例也明顯低于PDAC。

Raman等[22]認(rèn)為，胰腺腫塊體積大、外生性生長、包膜強化、胰膽管不擴張可以鑒別PACC和PDAC，但作者沒有給出各項特征的權(quán)重系數(shù)，臨床中難以實踐。筆者進(jìn)一步將5個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的CT特征(腫瘤大小、膽管擴張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實質(zhì)萎縮和血管侵犯)進(jìn)行多變量回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤大小(OR=1.07，P=0.001)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(OR=0.23，P=0.02)、實質(zhì)萎縮(OR=0.15，P=0.002)與PACC顯著相關(guān)，提示以上3個變量可以預(yù)測PACC。

本研究還存在以下一些缺陷。首先，本研究為單中心研究，加上PACC為罕見病，樣本量較小，未能建立診斷模型；其次，本研究僅針對PACC和PDAC兩類胰腺癌。雖然這兩類胰腺癌在胰腺惡性腫瘤中較為常見，但是在臨床診斷中，PACC與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實性假乳頭狀腫瘤之間也會產(chǎn)生誤診；最后MDCT評估的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)無法和病理評估的淋巴結(jié)一一對應(yīng)，所以MDCT評估淋巴結(jié)的可靠性有待商榷。

綜上所述，MDCT評估的腫瘤大小、膽管擴張、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實質(zhì)萎縮、血管侵犯在PACC與PDAC的鑒別診斷中有一定價值，其中腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、實質(zhì)萎縮是診斷PACC的獨立預(yù)測因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突