林慰光，胡奕山，姚迦勒，陳超

(汕頭市中心醫(yī)院骨外一科，廣東汕頭 515031)

脊柱結(jié)核是一種常見病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。手術(shù)治療能較徹底清除結(jié)核病灶、解除脊髓神經(jīng)壓迫并通過內(nèi)固定物維持及重建脊柱的穩(wěn)定性[2-3]。脊柱結(jié)核的手術(shù)方式有前路、后路和一期后前聯(lián)合入路等選擇，但各有其適應(yīng)范圍和優(yōu)劣性。本研究對脊柱結(jié)核術(shù)后患者進(jìn)行規(guī)范隨訪，對比分析不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，試圖初步確定不同手術(shù)方式的適應(yīng)證，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月起，本院對胸、腰椎結(jié)核有手術(shù)指征的患者，經(jīng)討論后分別制定了“經(jīng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)”(納入前路組)、“經(jīng)后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)”(納入后路組)和“一期后前聯(lián)合固定加病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)”(納入后前聯(lián)合組)的手術(shù)適應(yīng)證和相應(yīng)的手術(shù)步驟。

本研究對象為2010年1月～2017年12月在汕頭市中心醫(yī)院骨科確診為胸、椎腰椎結(jié)核并行手術(shù)治療的48例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診并接受手術(shù)治療者；②術(shù)后按醫(yī)囑規(guī)律服用抗結(jié)核藥物；③術(shù)后定期返院進(jìn)行影像學(xué)及其他相關(guān)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅行保守治療者；②術(shù)后病理檢查非胸、腰椎結(jié)核；③術(shù)后未按醫(yī)囑規(guī)律服藥致結(jié)核病復(fù)發(fā)；④術(shù)后失訪；⑤因各種原因術(shù)后需提前拆除內(nèi)固定裝置。

1.2 研究方法

對患者進(jìn)行問卷調(diào)查、定期復(fù)診及電話或信件等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容及參數(shù)：①詢問病史及體格檢查；②神經(jīng)功能ASIA分級[4]；③疼痛VAS評分；④SF-36評分；⑤檢查血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)；⑥檢查病變節(jié)段X線片、CT，評估有無內(nèi)固定物松動(dòng)、椎間植骨是否融合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 基線資料

48例中，前路組23例，男16例，女7例，平均年齡(53±14.31)歲；后路組19例，男11例，女8例，平均年齡(49±14.46)歲；后前聯(lián)合組6例，男2例，女4例，平均年齡(41±14.02)歲。前路組與后路組的患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P性別=1.990,P年齡=0.225)。

2.2 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12-31個(gè)月，所有患者在最后一次隨訪時(shí)均已治愈，所有植骨均已骨性融合，VAS評分、ASIA分級、WBC、CRP、ESR及SF-36評分、Cobb角對比術(shù)前均有顯著改善(P<0.05)。前路組的術(shù)中出血量顯著多于比后路組(P<0.05)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、臨床治愈率、VAS評分、SF-36評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面均無顯著性差異(P>0.05)；后前聯(lián)合組由于例數(shù)較少，不做結(jié)果對比。具體數(shù)據(jù)見表1-3。

表1 三組患者的圍術(shù)期指標(biāo)和療效指標(biāo)

表2 隨訪患者手術(shù)前后ASIA分級情況(例)

表3 隨訪患者手術(shù)前后血液學(xué)及影像學(xué)檢查

2.3 手術(shù)治愈情況

脊柱結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：①結(jié)核中毒癥狀及病變節(jié)段疼痛感覺消失6個(gè)月以上，結(jié)核竇道愈合6個(gè)月以上。②ESR、CRP正常6個(gè)月以上。③X線、CT、MRI檢查示病變節(jié)段植骨融合6個(gè)月以上。④術(shù)后經(jīng)半年抗結(jié)核藥物治療，全身情況良好，無發(fā)熱，食欲正常，抗結(jié)核治療結(jié)束1年以后無病灶復(fù)發(fā)。⑤恢復(fù)正常活動(dòng)和輕度工作3～6個(gè)月，無癥狀復(fù)發(fā)。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，這48例隨訪患者在末次隨訪時(shí)均已治愈。

3 討論

3.1 關(guān)于手術(shù)入路的選擇

手術(shù)行病灶清除、必要時(shí)神經(jīng)組織減壓聯(lián)合植骨融合內(nèi)固定，對脊柱結(jié)核的治療所起到的作用和效果是肯定的[7-8]。但該采用何種入路，至今仍無明確結(jié)論[9-10]。

前路手術(shù)在顯露手術(shù)視野、徹底清除結(jié)核病灶、解除脊髓神經(jīng)壓迫、取肋骨植骨方面有優(yōu)勢，但是糾正脊柱后凸畸形的效果欠佳[11-12]。Khaled Hassan等[13]指出：后路能提供更牢靠的內(nèi)固定，更有效地糾正脊柱畸形，減少糾正角度的丟失、改善背部的疼痛，但手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多。

脊柱結(jié)核的手術(shù)治療在本院骨科已有近30年歷史，本科參考國內(nèi)外的其他專家的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道[14-15]，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識，本科自2010年起討論制定了此三種術(shù)式各自的適應(yīng)證、手術(shù)操作步驟，并規(guī)范用于胸、腰椎結(jié)核的手術(shù)中，現(xiàn)討論如下：①結(jié)核病灶中骨骼破壞、軟組織侵犯及膿腫形成，絕大部分來自椎體、椎間盤及椎體周圍，引起神經(jīng)組織受壓均為椎體后緣破壞、病灶從前經(jīng)后突入椎管所致，后方結(jié)構(gòu)如椎板棘突、關(guān)節(jié)突等極少受累，因此，前路行結(jié)核病灶清除和椎管內(nèi)神經(jīng)組織減壓的術(shù)野顯露最清晰，清創(chuàng)最徹底、減壓最直接。②對后方結(jié)構(gòu)正常、無病灶、無受壓者，不應(yīng)為了達(dá)到前方病灶清除、椎管內(nèi)減壓而人為破壞這些結(jié)構(gòu)，更不應(yīng)將前方病灶中的膿液人為地帶到后方椎管組織中。所以，對胸、腰段結(jié)核，不應(yīng)采用類似脊柱腫瘤全切或部分切除的手術(shù)方式：后方結(jié)構(gòu)廣泛切除、經(jīng)后方雙側(cè)達(dá)到椎管前方的椎體作病灶清除加鈦網(wǎng)植入的手術(shù)操作方法[16]，筆者認(rèn)為這是原則上的錯(cuò)誤。③后路手術(shù)僅適用于無需椎管內(nèi)減壓、只需從后方雙側(cè)橫突向前即可開展局部病灶清除、椎間植骨融合的患者；當(dāng)然，對因骨質(zhì)疏松等導(dǎo)致無法采用椎體釘固定的患者，也必須采用后路釘棒固定以達(dá)到穩(wěn)定脊柱的效果。④一期后前聯(lián)合對胸、腰段結(jié)核的固定和病灶清除最為理想：既能牢靠固定，又能直接清除病灶和減壓，但須改變體位、二次消毒，增加手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，所以筆者將之定位于L5及以下的結(jié)核手術(shù)，此區(qū)域行前路固定非常困難。當(dāng)然，隨著微創(chuàng)后路經(jīng)皮置釘?shù)陌l(fā)展和熟練，相信一期后前聯(lián)合手術(shù)未來可能會(huì)逐漸增多。

本次48例隨訪研究顯示：按照本院骨科所制定的三種術(shù)式適應(yīng)證及步驟進(jìn)行入路選擇和手術(shù)，總體效果良好，均達(dá)到臨床治愈，未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)病例。

3.2 關(guān)于三種入路的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及難易問題

由于脊柱外科醫(yī)生的解剖知識和熟練程度問題，大部分學(xué)者均排斥行胸、腰段前路手術(shù)操作：首先，因前路的應(yīng)用較少，導(dǎo)致臨床對前路解剖較生疏，而前方有較多且復(fù)雜的重要組織毗鄰；此外，術(shù)野較深、切口常偏大，處理椎體血管和椎管前方減壓時(shí)，有引起出血難以控制的風(fēng)險(xiǎn)。本院骨科較早將前路手術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較豐富。但本次研究中，仍顯示前路手術(shù)的出血量大于后路組(P=0.047)。但隨著超聲骨刀的應(yīng)用，可能對前路椎體血管的處理帶來方便，有利于減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

后路椎弓根釘固定和組織顯露是脊柱外科的熟練操作，按照本科室制定的方案，僅在經(jīng)雙側(cè)或一側(cè)橫突、后肋進(jìn)入椎體病灶時(shí)偶見出血較多，且去除病灶較為盲目，不如前路直接、清晰；此外，處理病變椎間盤、作植骨融合時(shí)的術(shù)野也不夠清晰。但后路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，手術(shù)較輕松、快捷。兩組手術(shù)時(shí)間無顯著差異，可能是由于后路手術(shù)中切開暴露和植入椎弓根釘均為年輕醫(yī)生操作，延長了手術(shù)時(shí)間。

一期后前聯(lián)合手術(shù)的難度并不小于單純前路，手術(shù)時(shí)間則有所延長。同時(shí)，腰骶椎的前路手術(shù)因髂血管的關(guān)系，局部解剖結(jié)構(gòu)更復(fù)雜，對髂部靜脈的顯露須加倍小心，以防損傷。

3.3 不同術(shù)式的療效

本次隨訪的48例療效均較為滿意，末次隨訪均可見植骨融合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)再次手術(shù)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥；臨床檢查和問卷結(jié)果顯示，神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量有不同程度改善；實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)有關(guān)復(fù)查指標(biāo)在末次檢查均處于正常范圍；X線測量Cobb角也明顯改善。以上結(jié)果顯示，胸、腰椎結(jié)核根據(jù)不同情況采用前路、后路或一期后前聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)，均可取得較滿意的療效。

由于一期后前聯(lián)合的例數(shù)不足(6例)，故只能對比前路和后路組患者。從末次隨訪的VAS評分、ASIA分級、SF-36評分及Cobb角等各項(xiàng)指標(biāo)看，前路組和后路組均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果說明，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，前路與后路的療效相近。但相對于后路組而言，前路術(shù)后無法早期下地負(fù)重，除胸椎外，一般均在8周以上；術(shù)后早期恢復(fù)時(shí)間如拔除引流管等時(shí)間也較長。本組病例中，前路組有2例出現(xiàn)胸腔積液，需留置胸腔引流管；1例患者術(shù)后返回病房出現(xiàn)胸腔大量積血，需急診行手術(shù)治療。前路術(shù)后瘢痕引起的疼痛不適例數(shù)也較多。

綜上所述，對有手術(shù)指征的胸、腰椎結(jié)核患者，應(yīng)根據(jù)其病灶部位、神經(jīng)組織壓迫情況及全身情況的不同，分別采用前路、后路或一期后前聯(lián)合手術(shù)。按照本科室制定的不同入路手術(shù)的適應(yīng)證及步驟，手術(shù)均可達(dá)到較滿意療效。前路手術(shù)操作有出血多、難度大、術(shù)后并發(fā)癥較多等風(fēng)險(xiǎn)；后路手術(shù)在操作時(shí)間和手術(shù)出血、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上具有相對優(yōu)勢；在嚴(yán)格按照適應(yīng)證的情況下，主張首選后路手術(shù)。一期后前聯(lián)合手術(shù)有其相對適應(yīng)證，既達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，又可充分暴露和徹底清除病灶，但手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)較大。