袁敏，胡保紅，張曉曼，夏露，陶海鷹

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北武漢 430060)

目前，非特異性下腰痛(non-specific low back pain，NSLBP)的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能涉及韌帶、小關(guān)節(jié)、椎旁肌肉、纖維環(huán)等損傷或心理因素等多種機(jī)制[1]。研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)、核心穩(wěn)定性運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、本體感覺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、瑜珈、太極拳等均可有效減輕疼痛評(píng)分并改善腰背部功能[2]。相關(guān)指南強(qiáng)調(diào)，個(gè)體化運(yùn)動(dòng)應(yīng)作為下腰痛保守治療的核心組成部分[3]。但在未經(jīng)干預(yù)的情況下，患者自覺行腰背肌鍛煉的依從率僅為20.39%[3]。因此，制訂高度互相監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃以提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要[4]。本研究通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對(duì)44例NSLBP患者提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，探討該模式下開展個(gè)體化運(yùn)動(dòng)的療效及其對(duì)治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2020年3月在本院就診的88例NSLBP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各44例。對(duì)照組中，男16例，女28例；年齡25～58歲，平均(38.46±11.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.4～29.4 kg/m2，平均(22.08±3.14)kg/m2；病程3.6～13.8個(gè)月，平均(6.12±2.08)個(gè)月；每日使用智能手機(jī)時(shí)間1～8 h，平均(3.63±2.06)h。觀察組中，男19例，女25例；年齡23～58歲，平均(38.97±9.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.1～28.6 kg/m2，平均(22.36±2.87)kg/m2；病程3.3～15.7個(gè)月，平均(6.63±3.07)個(gè)月；每日使用智能手機(jī)時(shí)間1～9 h，平均(3.72±2.33)h。兩組患者的上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予核心肌力訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)，包括仰臥支撐、俯臥支撐、側(cè)臥支撐等，訓(xùn)練前拉伸熱身5 min，每個(gè)動(dòng)作交替完成5次，連續(xù)進(jìn)行核心肌力訓(xùn)練12周。有氧運(yùn)動(dòng)由患者根據(jù)自身生活習(xí)慣和愛好選擇步行、跑步、爬樓梯、跳繩、太極拳等方式。

觀察組開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”個(gè)體化運(yùn)動(dòng)干預(yù)，由2名脊柱外科醫(yī)師和2名康復(fù)醫(yī)師組成管理小組，協(xié)調(diào)醫(yī)院信息科建立“康復(fù)之家”微信公眾平臺(tái)，內(nèi)容包括NSLBP基本知識(shí)、日常生活要點(diǎn)、運(yùn)動(dòng)鍛煉的原理和必要性、運(yùn)動(dòng)鍛煉的要點(diǎn)、訓(xùn)練日志等內(nèi)容。給予患者核心肌力聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化訓(xùn)練方式，訓(xùn)練方式同對(duì)照組。囑患者關(guān)注微信平臺(tái)，并向其講解使用方法，要求患者每日于微信平臺(tái)上填寫運(yùn)動(dòng)日志，包括軀干核心肌力訓(xùn)練過程、有氧運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)前后心率、運(yùn)動(dòng)過程中的體驗(yàn)、是否需要改變運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等，管理醫(yī)師通過查看運(yùn)動(dòng)日志，以語音或文字的形式給予指導(dǎo)回復(fù)，有必要時(shí)可通過微信視頻進(jìn)行指導(dǎo)，每周一對(duì)患者上周的運(yùn)動(dòng)日志進(jìn)行匯總分析，計(jì)算患者的運(yùn)動(dòng)依從性及患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度曲線，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)依從性及反饋意見等內(nèi)容調(diào)整新一周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并通過語音指導(dǎo)的方式發(fā)送給患者，確保其正確理解。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組干預(yù)前后的VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index ,ODI)、健康相關(guān)生存質(zhì)量量表(SF-12)、匹茲堡睡眠障礙指數(shù)(pittsburgh sleep disorder index,PSQI)[5]、椎旁軟組織痛閾值、腰椎活動(dòng)度。觀察兩組患者干預(yù)期間運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性，包括運(yùn)動(dòng)次數(shù)依從性和運(yùn)動(dòng)時(shí)間依從性。

其中，椎旁組織痛閾值用OE-220肌肉狀況快速測(cè)定系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定，將系統(tǒng)置于壓痛最為明顯處的椎旁肌垂直位置，向下勻速、垂直按壓，記錄數(shù)據(jù)，重復(fù)測(cè)量3次取平均值。腰椎活動(dòng)度通過Schober試驗(yàn)評(píng)定，正常值>4 cm。運(yùn)動(dòng)次數(shù)依從性：患者1周內(nèi)實(shí)際運(yùn)動(dòng)次數(shù)與擬定運(yùn)動(dòng)次數(shù)的百分比；運(yùn)動(dòng)時(shí)間依從性：患者1周內(nèi)實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)間與擬定運(yùn)動(dòng)時(shí)間的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與干預(yù)前相比，兩組患者干預(yù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、PSQI指數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且觀察組的3項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患者SF-12評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、痛閾均顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1-3。

表1 兩組患者干預(yù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

表2 兩組患者干預(yù)前后的SF-12和PSQI評(píng)分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后的椎旁肌痛閾及腰椎活動(dòng)度比較

觀察組干預(yù)第4、8、12周時(shí)的運(yùn)動(dòng)次數(shù)依從性和運(yùn)動(dòng)時(shí)間依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)期間兩組患者運(yùn)動(dòng)依從性相比較

3 討論

下腰痛會(huì)誘發(fā)疼痛部位周圍肌肉活動(dòng)的變化，導(dǎo)致患者軀干肌肉模式與健康人存在差異[6-8]。此外，慢性腰痛與脊髓旁肌肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌肉協(xié)調(diào)性差等相關(guān)，患者表現(xiàn)為椎旁肌無力，過度疲勞[9]。多數(shù)臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，核心穩(wěn)定練習(xí)和有氧訓(xùn)練可改善背部伸展力量、活動(dòng)性、耐力和功能障礙，用于治療下腰痛[10]。研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛等慢性病患者的生理功能、心理狀態(tài)和關(guān)節(jié)功能等均有明顯改善[11]。有氧運(yùn)動(dòng)通過抑制疼痛通路刺激內(nèi)啡肽釋放，可減少NSLBP患者對(duì)疼痛的恐懼，并增強(qiáng)活動(dòng)的自信心[12]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可減輕慢性腰痛的疼痛評(píng)分、ODI指數(shù)和心理狀態(tài)[12]；另一項(xiàng)薈萃分析顯示，有氧運(yùn)動(dòng)與穩(wěn)定性訓(xùn)練等方式相結(jié)合有助于減輕NSLBP患者的疼痛[13]。這些研究提示，在核心肌群訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善NSLBP的控制效果，本研究對(duì)照組患者治療后的疼痛顯著緩解、腰部功能顯著改善，進(jìn)一步證實(shí)了這種效果。

科學(xué)的訓(xùn)練計(jì)劃和良好的運(yùn)動(dòng)依從性，是確保運(yùn)動(dòng)療法達(dá)到理想效果的決定性因素，下腰痛患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性處于偏低水平，主要表現(xiàn)為不能完成計(jì)劃鍛煉項(xiàng)目或不能達(dá)到要求的鍛煉強(qiáng)度、頻率，不能堅(jiān)持長期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[14]?；颊咴谟嗅t(yī)護(hù)人員監(jiān)督的情況下，運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性和依從性較高；而出院后隨著時(shí)間推移，依從性逐漸降低。為此，本研究引入微信公眾平臺(tái)對(duì)NSLBP患者的運(yùn)動(dòng)過程進(jìn)行管理，通過每日及時(shí)反饋和每周總結(jié)分析，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案，引導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉效果呈正向、螺旋式提升。結(jié)果顯示，觀察組患者的運(yùn)動(dòng)依從性顯著高于對(duì)照組，這與設(shè)計(jì)初衷一致。此外，觀察組患者干預(yù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，SF-12評(píng)分、腰椎活動(dòng)度、痛閾則顯著高于對(duì)照組，結(jié)果提示，基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步減輕患者的臨床癥狀，改善腰部功能和生活質(zhì)量。研究顯示，LBP患者因心身癥狀普遍存在睡眠功能障礙[15]，而睡眠障礙又會(huì)加重身心癥狀和降低患者痛閾，增加患者的疼痛程度，形成惡性循環(huán)。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)后的PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)可改善睡眠障礙，這可能與疼痛和功能障礙明顯改善有關(guān)。

綜上所述，基于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)可進(jìn)一步提高痛閾、疼痛癥狀，改善腰部功能和生活質(zhì)量，減少睡眠障礙；增加運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性、保障運(yùn)動(dòng)鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度可能是其重要機(jī)制。