夏青，朱浩，李鋒

(江蘇鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224001)

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是外科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，雖然在胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)中發(fā)生率不高，但一旦出現(xiàn)SSI，尤其是深部感染，治療難度較大，往往延長住院時間，甚至影響內(nèi)固定穩(wěn)定性[1]。既往對脊柱SSI危險因素的報道主要集中在失血量、合并疾病、術(shù)后引流等方面，而關(guān)于異體紅細胞輸注的影響少有報道[2]。對于骨折情況較為嚴(yán)重或出現(xiàn)脊髓損傷等患者，手術(shù)多需椎弓根螺釘內(nèi)固定或聯(lián)合減壓、植骨、融合等步驟，失血量較大，圍術(shù)期常采用異體紅細胞輸注進行支持治療，有報道認(rèn)為，該措施會影響免疫調(diào)節(jié)作用，增加醫(yī)院感染風(fēng)險[3]。為進一步明確異體紅細胞輸注與胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的關(guān)系，本研究納入560例胸腰椎骨折患者進行多因素Logistic回歸分析，為SSI的預(yù)防提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2021年6月本院收治的560例胸腰椎骨折患者，均采用椎弓根螺釘內(nèi)固定為主的手術(shù)治療。其中男298例，女262例；年齡19～83歲，平均(45.88±9.11)歲；單椎骨折412例，多椎骨折148例；合并脊髓損傷65例；AO分型A型328例，B型165例，C型67例；異體紅細胞輸注312例，未輸注者248例。排除合并開放性創(chuàng)口；受傷前合并感染性疾??；非手術(shù)區(qū)存在感染灶等患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用椎弓根螺釘內(nèi)固定或聯(lián)合減壓、植骨、融合等手術(shù)治療；術(shù)后記錄SSI發(fā)生情況，參照美國疾病控制中心(CDC)《手術(shù)部位感染防控指南》[4]中脊柱手術(shù)SSI相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)：①傷口滲液或感染灶累及切口下筋膜、肌層等深部組織，發(fā)熱、術(shù)區(qū)疼痛。②WBC、C反應(yīng)蛋白或降鈣素原水平上升。③存在感染有關(guān)的影像學(xué)改變，如X線片顯示溶骨性改變、椎間隙高度降低、椎旁軟組織影等；或CT顯示椎體蟲蝕狀破壞、硬膜外及椎旁肌肉膿腫等。

對比是否輸注異體紅細胞患者的術(shù)后SSI情況，并調(diào)查SSI患者與非SSI患者年齡、合并疾病等病歷資料差異，采用單因素及多因素Logistic回歸分析調(diào)查胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

異體紅細胞輸注組的SSI發(fā)生率顯著高于未輸注組(P<0.05)，見表1。單因素分析顯示，不同年齡、引流時間、骨折椎體數(shù)量、術(shù)前白蛋白(albumin,ALB)、手術(shù)時間、出血量的患者SSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 是否輸注異體紅細胞患者的SSI發(fā)生情況

表2 不同臨床資料患者的SSI發(fā)生情況比較

2.3 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生SSI為因變量，異體紅細胞輸注、年齡等為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：異體紅細胞輸注、術(shù)前ALB<35 g/L、合并糖尿病、引流時間>3 d是胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的危險因素，見表3。

表3 胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI多因素分析

3 討論

報道顯示，我國外科手術(shù)并發(fā)癥中SSI發(fā)生率為2%～6%；脊柱手術(shù)SSI發(fā)生率略高，為2.1%～12%，主要包括淺表切口感染、深部軟組織感染及椎間隙感染[5-6]。本研究結(jié)果顯示，胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后的SSI發(fā)生率為5.54%，主要為淺表切口感染，與既往報道一致。如何進一步降低SSI發(fā)生率，促進術(shù)后早期康復(fù)，一直是脊柱外科研究的重要課題。

異體紅細胞輸注是保障外科手術(shù)順利進行的重要支持治療措施，有助于糾正貧血狀態(tài)，提高手術(shù)耐受性。但研究認(rèn)為，異體紅細胞輸注會影響機體的免疫調(diào)節(jié)作用，對術(shù)后感染防治具有不利影響。有研究顯示，外科手術(shù)患者每一單位的異體紅細胞輸注可使感染風(fēng)險增加29%，輸注量越多則感染風(fēng)險越高[7]。本研究結(jié)果顯示，異體紅細胞輸注組的SSI發(fā)生率顯著高于未輸注組(P<0.05)；同時多因素分析也證實，其為SSI的獨立影響因素，較未輸注者的風(fēng)險高出2.450倍，這與蔣中艷等[8]報道相符。紅細胞是外周循環(huán)中數(shù)量龐大的天然免疫細胞，對淋巴細胞、補體系統(tǒng)等具有一定的調(diào)控作用，與人體免疫系統(tǒng)關(guān)系密切。在天然免疫活性物質(zhì)以及血漿補體系統(tǒng)的協(xié)同作用下，紅細胞能夠?qū)ν鈦砜乖a(chǎn)生迅速的免疫反應(yīng)，但異體紅細胞輸注可能使T細胞難以發(fā)揮有效功能，甚至出現(xiàn)克隆衰竭，這勢必會增加術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險[9-10]。田豐[11]的研究顯示，異體紅細胞輸注的脊柱外科手術(shù)患者術(shù)后1 d、7 d時，CD3+、CD4+水平以及 CD4+/ CD8+值均低于未輸注患者(P<0.05)，提示異體紅細胞輸注會對T細胞功能造成明顯影響，降低自身免疫功能。因此，在對胸腰椎骨折患者進行內(nèi)固定手術(shù)時，需要充分平衡輸血利弊，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)下調(diào)輸注異體血液的比例，以降低此途徑對術(shù)后感染的影響[12]。

進一步分析病歷資料顯示，術(shù)前ALB<35 g/L、合并糖尿病、引流時間>3 d也是胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的危險因素。低ALB水平預(yù)示患者存在一定的營養(yǎng)不良；同時，有學(xué)者認(rèn)為，ALB越低則微炎癥狀態(tài)越明顯，組織修復(fù)以及抗感染能力也更差，無疑會增加感染風(fēng)險[13]。糖尿病患者的持續(xù)高血糖水平可能引起微血管病變，使血流灌注下降、組織缺氧、免疫功能受損；另外，高血糖可能影響細胞功能，增加炎性因子水平，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、線粒體損傷等，均可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險[14]。脊柱外科手術(shù)后引流時間通常為1～2 d，但也存在部分因創(chuàng)傷較大而延長引流時間者，引流時間越長，則沿引流管發(fā)生逆行感染的概率便越高；并且在更換負(fù)壓引流袋時，深部組織或創(chuàng)口難以避免與外界接觸，為細菌定植提供了機會[15]。

綜上所述，異體紅細胞輸注會增加胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證、謹(jǐn)慎使用，并結(jié)合術(shù)前ALB、糖尿病、引流時間等危險因素采取針對性措施降低SSI發(fā)生率。