張麗亞 任鵬娜 林夢(mèng)月 胡小懿 湯愛玲 張 月 許方蕾

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科，上海 200065；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理部，上海 200065

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）統(tǒng)計(jì)表明，尿失禁已成為世界五大疾病之一[1]。伴隨年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能可能隨之發(fā)生一系列變化，如盆底肌肉松弛、膀胱順應(yīng)性降低和生理代謝速率減慢等，研究證實(shí)，60 歲以上的老年人尿失禁患病率高于其他年齡段[2]。Teunissen 等[3]調(diào)查顯示美國(guó)社區(qū)老年人尿失禁患病率為15%～30%，而我國(guó)患病率波動(dòng)在23.3%～46.5%。尿失禁會(huì)引起皮膚糜爛、反復(fù)尿路感染、活動(dòng)能力減退、認(rèn)知障礙等，對(duì)患者生理、心理和社會(huì)各方面造成不良影響[4]，同時(shí)，疾病帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)亦是不容忽視的問題。自我管理是通過患者主動(dòng)地參與治療、管理癥狀、自我調(diào)控身心及社會(huì)變化并作出保證身體健康的能力[5]。目前主要在糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等領(lǐng)域有一定的效果[6-8]。但對(duì)老年尿失禁患者而言，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于自我管理的研究較少，目前尚無足夠的循證證明自我管理的確切作用。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)自我管理項(xiàng)目的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)老年尿失禁患者的應(yīng)用效果，為臨床制訂老年尿失禁患者的自我管理干預(yù)策略提供科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普庫(kù)中公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)。檢索年限為建庫(kù)至2020 年12 月。檢索策略遵循主題詞與自由詞相結(jié)合的原則。中文檢索詞為“老年”“尿失禁/排尿障礙”“自我管理/自我照護(hù)”“干預(yù)”。英文檢索詞為 “elder”“Urinary inconti nence/urination disorder”“self-management/self-care”。此外，利用文獻(xiàn)追溯的方法查找相關(guān)文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。②研究對(duì)象：尿失禁患者（年齡≥60 歲），患者知情同意。③干預(yù)措施：對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理如日?；A(chǔ)護(hù)理、解答患者疑問、心理護(hù)理、出院指導(dǎo)等；干預(yù)組實(shí)施個(gè)體化自我管理包括強(qiáng)化教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、利用微信加強(qiáng)監(jiān)督及隨訪等。④結(jié)局指標(biāo)：尿失禁發(fā)生率、生活質(zhì)量、自我效能、尿失禁知識(shí)水平。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①通過各種渠道未獲取全文、質(zhì)量不佳的文獻(xiàn)；②未報(bào)道相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行逐層篩選和提取，若出現(xiàn)分歧，則請(qǐng)第3 名研究者判斷。資料提取內(nèi)容包括：①基本信息：作者、發(fā)表時(shí)間；②研究對(duì)象數(shù)量、分組情況；③干預(yù)措施：干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)間；④結(jié)局指標(biāo)。將檢索到的文獻(xiàn)依據(jù)JBI 循證醫(yī)學(xué)中心（2016）論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具包，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 級(jí)。

1.4 資料分析

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析。采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差為效應(yīng)指標(biāo)，95%CI 表示各效應(yīng)量。用I2值及P 值進(jìn)行各研究異質(zhì)性評(píng)價(jià)，當(dāng)P ≥0.1，I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P ＜0.1，I2＞50%時(shí)，異質(zhì)性較大，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。因本研究納入文獻(xiàn)未超10 篇，故未分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)后初步納入文獻(xiàn)129 篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)10 篇[9-18]，共697 例患者，其中英文5 篇[9,10,14-16]，中文5 篇[11-13,17-18]。文獻(xiàn)篩選流程圖詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

所納入的文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間跨度為2011—2020 年，文獻(xiàn)所納入的患者共697 例，其中干預(yù)組351 例，對(duì)照組346 例。見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所納入的10 篇文獻(xiàn)[9-18]中4 項(xiàng)研究[9,11,16,18]為A 級(jí)、6 項(xiàng)研究[10,12-15,17]為B 級(jí)。有5 篇文獻(xiàn)[9,11,13,16,18]實(shí)施了分組隱藏，5 篇文獻(xiàn)[9,11,15-16,18]實(shí)施了研究者盲法，6 篇文獻(xiàn)[9,11,14,16-18]實(shí)施了干預(yù)者盲法，2 篇文獻(xiàn)[14,17]未實(shí)施測(cè)評(píng)者盲法，1 篇文獻(xiàn)[13]對(duì)結(jié)果分析不清楚，2 篇文獻(xiàn)[10,15]在隨訪期間存在著數(shù)據(jù)丟失，缺失數(shù)據(jù)造成的偏倚較小。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 尿失禁發(fā)生率 共有7 項(xiàng)研究[9,12,14-18]使用國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表進(jìn)行報(bào)道，各研究間異質(zhì)性較大（I2=83%，P ＜0.000 01），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組尿失禁發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[MD=-4.53，95%CI：-5.63，-3.43，P ＜0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組尿失禁發(fā)生率比較的meta 分析

2.4.2 生活質(zhì)量 共有3 項(xiàng)研究[10,13,16]報(bào)道了生活質(zhì)量得分，經(jīng)meta 分析，各研究間異質(zhì)性較大（I2=96%，P ＜0.000 01），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組[MD=12.14，95%CI：2.60，21.68，P=0.01]。見圖3。

圖3 兩組生活質(zhì)量比較的meta 分析

2.4.3 自我效能 5 項(xiàng)研究[9-11,15-16]評(píng)估了自我管理干預(yù)對(duì)老年尿失禁患者自我效能的影響，經(jīng)分析，各研究間異質(zhì)性較大（I2=100%，P ＜0.000 01），利用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組自我效能明顯高于對(duì)照組[MD=20.14，95%CI：0.39，39.89，P=0.05]。見圖4。

圖4 兩組自我效能比較的meta 分析

2.4.4 尿失禁知識(shí)水平 2 項(xiàng)研究[9,14]報(bào)道了尿失禁知識(shí)掌握情況，各研究間異質(zhì)性較大（I2=98%，P ＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，干預(yù)組尿失禁知識(shí)水平明顯高于對(duì)照組[MD=7.20，95%CI：1.38，13.01，P=0.02]。見圖5。

圖5 兩組尿失禁知識(shí)水平比較的meta 分析

3 討論

自我管理主要目的是通過充分調(diào)動(dòng)患者的主觀積極性，促其養(yǎng)成良好的健康行為，提高患者對(duì)自身疾病管理的能力，使患者生活處于穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而增進(jìn)自身健康。在老年尿失禁控制期間，非藥物治療及預(yù)防手段十分重要，如適量運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣、健康的生活方式等。本研究結(jié)果顯示，自我管理干預(yù)明顯降低老年尿失禁患者尿失禁發(fā)生率，與國(guó)外研究[19]指導(dǎo)并教會(huì)患者個(gè)性化的盆底肌鍛煉方法，尿失禁癥狀得到有效緩解的研究結(jié)果一致。分析原因可能是干預(yù)組患者在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，主動(dòng)參與健康管理活動(dòng)[20]，掌握了盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)、膀胱訓(xùn)練技巧、建立了良好習(xí)慣等。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者盆底肌運(yùn)動(dòng)自我管理的健康教育[21]，幫助其糾正不良生活方式，達(dá)到控制尿失禁癥狀的目的。

本研究顯示，自我管理干預(yù)能提高老年尿失禁患者自我效能，這與Park 等[22]的研究一致?？赡茉蚴亲晕夜芾硎够颊咦儽粍?dòng)為主動(dòng)、宣教的成功案例激發(fā)患者疾病管理的信念。另一方面，通過自我管理建立以家庭為主的社會(huì)支持系統(tǒng)[23]，促進(jìn)家屬主動(dòng)且及時(shí)地為患者提供身心等各方面的幫助，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系[24]，有利于對(duì)患者的行為產(chǎn)生正性暗示，激發(fā)其疾病管理的自信。

本研究結(jié)果顯示，自我管理干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量具有促進(jìn)作用，這與李灝[25]得出的研究結(jié)果一致。原因可能為自我管理干預(yù)使患者知信行發(fā)生變化，改善遵醫(yī)行為及健康素養(yǎng)[26]，使身心健康得到發(fā)展。自我管理干預(yù)是提高患者疾病知識(shí)水平的有效措施，這與Titman 等[27]研究結(jié)果一致。分析原因可能是健康教育與示范指導(dǎo)是自我管理干預(yù)的主要內(nèi)容，微信及電話等信息化軟件是實(shí)施干預(yù)措施的主要形式[28]，具有很好的強(qiáng)化作用，有效彌補(bǔ)患者疾病認(rèn)知不足的現(xiàn)象。

本研究的局限性：本研究納入5 篇B 級(jí)文獻(xiàn)，部分研究未實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格的盲法且僅檢索了中英文文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏一些重要的研究。研究缺乏大樣本的證實(shí)，研究中干預(yù)時(shí)間不一致，缺乏長(zhǎng)期效果的驗(yàn)證，加之受文獻(xiàn)數(shù)量的影響，本研究未繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚，影響結(jié)果的可靠性。因此，在今后需通過開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證自我管理干預(yù)的效果。

綜上，自我管理干預(yù)作為一項(xiàng)綜合性的干預(yù)方法，對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)的健康宣教，提高其對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知度，幫助患者掌握自我管理的技巧及進(jìn)行盆底肌、膀胱訓(xùn)練的正確方法等，激發(fā)患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性更好地管理疾病，進(jìn)一步改善預(yù)后。