武水蕓 丁忠家 解文靜 邊雪燕 周奇武

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，陜西西安 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西西安 710032；3.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部特護(hù)小組，陜西西安 710032；4.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西西安 710032；5.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，陜西西安 710032

鼻咽癌是一種發(fā)生在鼻后腔上皮中的惡性腫瘤，是頭頸部最常見的癌癥類型之一。30～50 歲的人群中患病風(fēng)險(xiǎn)較高，男性患病風(fēng)險(xiǎn)高于女性[1]。由于鼻咽解剖結(jié)構(gòu)位于鼻后部，位置較深，因此很少進(jìn)行手術(shù)。治療鼻咽癌的方法以化療和放療為主。放療的目的是使用電離輻射殺死盡可能多的癌細(xì)胞，同時(shí)盡可能減少對正常細(xì)胞的損害。隨著治療技術(shù)的不斷提高，患者的5 年生存率得到明顯提升[2]。但暴露于輻射視野的上皮組織、血管組織等不可避免地會受到損傷，引發(fā)黏膜炎、口干癥（唾液過少）、味覺改變或吞咽困難或發(fā)音異常。隨放療緩慢出現(xiàn)的副作用通常是永久性的，對鼻咽癌患者的生活質(zhì)量和身體狀況產(chǎn)生影響。在鼻咽癌放療患者中進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，能夠有效預(yù)防加重患者嚴(yán)重并發(fā)癥，例如吞咽困難、張口受限等。但出院后，患者在脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)后，加之身體疼痛、沒有持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練意識，患者的治療依從性并不高。此外，一項(xiàng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地、住院付費(fèi)方式、工作狀態(tài)、文化程度、家庭月收入是影響鼻咽癌放療患者出院后康復(fù)鍛煉依從性的獨(dú)立因素[3]。臨床常規(guī)的護(hù)理健康教育表述籠統(tǒng)，不能夠全面且深入地解決患者的顧慮，無法讓患者深刻認(rèn)識到堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性[4]。因此，患者需要更加完善的醫(yī)院醫(yī)療支持系統(tǒng)，例如加強(qiáng)院內(nèi)外的監(jiān)護(hù)，進(jìn)而提高治療依從性，改善生活質(zhì)量[5]。計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）周期是用于持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理管理方法[6]。本文旨在探究PDCA 循環(huán)健康教育的影響下，鼻咽癌放療患者康復(fù)鍛煉依從性和自我管理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019 年1 月至2020 年1 月收治的100 例鼻咽癌放療患者做為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理學(xué)活組織檢查確診為鼻咽癌，并已完成首次放療出院的患者，Karnofsky 活動狀態(tài)評分[7]≥70 分；②預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；③上、下切牙尚存，能夠準(zhǔn)確測量張口度；④年齡＞18 周歲，文化程度不低于小學(xué)；⑤患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽覺障礙、認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重心理疾患或其他嚴(yán)重疾??；②鼻咽癌復(fù)發(fā)、出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他系統(tǒng)腫瘤；③放療前存在張口受限；④不能主動配合或沒有能力接受健康教育。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50 例。兩組性別、年齡、臨床分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，所有功能鍛煉項(xiàng)目與觀察組相同。出院時(shí)叮囑患者按時(shí)、按量、保質(zhì)完成康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)放健康管理手冊和自我康復(fù)鍛煉記錄表，征得對后期隨訪工作的配合。

觀察組給于PDCA 循環(huán)健康教育模式，具體如下。計(jì)劃（P）：①成立健康教育小組，所有成員需經(jīng)過PDCA 專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握鼻咽癌護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練方法和循環(huán)教育方法。②根據(jù)患者不同情況，包括年齡、文化程度、職業(yè)等，制訂個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。實(shí)施（D）：放療當(dāng)天由健康教育小組成員在床旁給予患者康復(fù)鍛煉健康指導(dǎo)，包括張口訓(xùn)練、叩齒、舌肌鍛煉和鼓腮、咀嚼、吹口哨、張口深呼吸等鍛煉。訓(xùn)練過程中強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉的重要性，根據(jù)基本資料評估結(jié)果，制訂個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，同時(shí)發(fā)放康復(fù)鍛煉圖片示例和康復(fù)鍛煉進(jìn)度表，詳細(xì)記錄患者每天完成的項(xiàng)目、次數(shù)、鍛煉過程中出現(xiàn)的問題。訓(xùn)練后對顳頜關(guān)節(jié)處及周圍局部輕柔自我按摩，同時(shí)注意口腔的清潔與衛(wèi)生。檢查（C）與處理（A）：健康教育小組定時(shí)對康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度進(jìn)行查詢，檢查患者訓(xùn)練的方法是否正確掌握進(jìn)行檢查，評價(jià)患者本階段鍛煉情況，了解患者本階段康復(fù)鍛煉依從性。每兩周對患者鍛煉情況進(jìn)行匯總，分享成功經(jīng)驗(yàn)并納入下一周期的鍛煉指導(dǎo)中；對尚未解決的問題進(jìn)行分析，尋找原因并重新制訂計(jì)劃，在下一個(gè)PDCA 循環(huán)中實(shí)施。對依從性較差的患者深入分析原因，強(qiáng)化其健康知識及行為。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 康復(fù)鍛煉依從性 干預(yù)6 個(gè)月后，評價(jià)兩組在張口鍛煉、口腔護(hù)理、鼻腔沖洗及頸部鍛煉4 個(gè)方面的依從性。良好=能自主完成康復(fù)鍛煉；一般=需家屬督促才能完成；差=每周康復(fù)鍛煉次數(shù)不超過3 次。依從性良好率=（良好+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 自我管理能力 干預(yù)前及干預(yù)后6 個(gè)月，采用癌癥自我管理效能感量表[8-9]對患者的自我管理能力進(jìn)行評價(jià)，總分為28～140 分，得分與自我管理能力呈正相關(guān)。

1.3.3 張口困難程度 出院后1 年，以美國腫瘤放射治療協(xié)作組損傷分級為依據(jù)，評估患者的張口困難程度。0 級=張口正常；Ⅰ級=上下切牙切緣間距2.0～2.5 cm；Ⅱ級=上下切牙切緣間距1～<2 cm；Ⅲ級=上下牙之間水平距離相差0.5～<1.0 cm；Ⅳ級=嚴(yán)重張口受限，需要鼻飼。張口困難發(fā)生率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較

觀察組張口訓(xùn)練、鼻腔沖洗、頸部鍛煉和口腔護(hù)理的依從性良好率高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組康復(fù)鍛煉依從性比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組自我管理能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組自我管理能力較干預(yù)前升高，且觀察組自我管理能力高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較（分，）

2.3 兩組張口困難發(fā)生情況比較

觀察組張口困難發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組張口困難發(fā)生情況比較

3 討論

鼻咽癌做為發(fā)病率呈逐年遞增趨勢的惡性腫瘤，主要是在病毒感染、環(huán)境及遺傳等多種因素共同作用下產(chǎn)生的[8-9]。目前，臨床對鼻咽癌患者多采取放射治療。治療后鼻咽癌患者的生存期明顯延長，但隨之而來的各種并發(fā)癥若不能得到有效控制，則會相應(yīng)降低患者的生活質(zhì)量[10]。良好的預(yù)后與高質(zhì)量連續(xù)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練密不可分，加強(qiáng)院內(nèi)外康復(fù)鍛煉是十分必要的[11]。此外，鼻咽癌放療患者出院后的康復(fù)鍛煉依從性并不樂觀，經(jīng)分析，與以下原因有關(guān)：①患者在院期間醫(yī)護(hù)人員密切的督促與監(jiān)督，使得患者表現(xiàn)出被動積極訓(xùn)練狀態(tài)，但一般護(hù)理并未激發(fā)出患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練的迫切心理；②出院后，較多數(shù)患者不重視并發(fā)癥，或缺乏鼓勵與支持，自我管理能力差，康復(fù)訓(xùn)練缺乏計(jì)劃性與連續(xù)性[12-14]。由此可見，鼻咽癌放射治療后患者院外康復(fù)鍛煉依從性差，是患者的個(gè)體因素和其他因素共同作用的結(jié)果。研究中發(fā)現(xiàn)，患者依從性差主要體現(xiàn)在簡化鍛煉的流程，縮短鍛煉時(shí)間與次數(shù)，不遵循原來的鍛煉方案，不重視訓(xùn)練規(guī)范性，未及時(shí)對訓(xùn)練效果進(jìn)行評估[15-16]。本研究中，兩組經(jīng)不同護(hù)理健康教育干預(yù)，觀察組在張口訓(xùn)練、鼻腔沖洗、頸部鍛煉和口腔護(hù)理的依從性高于對照組；實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，兩組的自我管理能力未見差異，護(hù)理干預(yù)后，觀察組與干預(yù)前和對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

究其原因，與PDCA 循環(huán)干預(yù)能夠減少患者的不當(dāng)認(rèn)知有關(guān)，可以進(jìn)一步減少其對治療依從性的影響，激發(fā)其康復(fù)訓(xùn)練的信心，引發(fā)積極的態(tài)度和行為[17]。另一方面，PDCA 循環(huán)健康教育以不斷修正問題錯誤、不斷循環(huán)、不斷提升的模式，對患者個(gè)體差異的重視，充分分析治療依從與不依從的利弊，以及對存在問題進(jìn)行針對性地指導(dǎo)與改進(jìn)，讓患者意識到自我管理行為對預(yù)防鼻咽癌放療后并發(fā)癥的重要性，逐漸自覺堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，從而顯著提高了康復(fù)訓(xùn)練依從性[18-21]。本研究中，在PDCA 計(jì)劃階段，將健康教育方案中的功能鍛煉方法更加規(guī)范、方案更加完善、護(hù)士的健康指導(dǎo)更加專業(yè)，為下一階段奠定良好基礎(chǔ)。實(shí)施階段，主要通過分析不同患者的個(gè)性特征，結(jié)合其不同的喜好，制訂患者易于接受，愿意執(zhí)行的個(gè)性化實(shí)施[22]；健康教育團(tuán)隊(duì)同時(shí)通過多種手段，結(jié)合圖片、文字、視頻、病友分享互助等，加深患者對功能鍛煉方法的認(rèn)識與理解[23]。健康教育團(tuán)隊(duì)在檢查和處理階段通過定時(shí)的檢查、反復(fù)的評價(jià)和總結(jié)，及時(shí)向患者反饋階段訓(xùn)練成果，將優(yōu)秀的成果加以發(fā)揚(yáng)，激發(fā)患者鍛煉的意愿；對患者鍛煉過程中遇到的問題及時(shí)解決，對患者錯誤的認(rèn)識與訓(xùn)練方法給予糾正，通過不斷的總結(jié)與改進(jìn)，干預(yù)效果呈螺旋式上升[24]。此外，在對患者循環(huán)往復(fù)的檢查和處置過程中，護(hù)士的分析問題、解決問題的能力也在不斷提高，護(hù)患溝通與聯(lián)系也逐漸密切[25]。

本研究對象較局限且未擴(kuò)展到其他醫(yī)院，干預(yù)時(shí)間短，僅為6 個(gè)月。今后將延伸到對年齡大的患者，并對其家屬及照護(hù)者進(jìn)行教育，減輕管理護(hù)士負(fù)擔(dān)。

綜上所述，對于鼻咽癌放療患者來說，采用PDCA循環(huán)的健康教育能夠使其對功能鍛煉認(rèn)識更加全面、正確，能有效提高康其復(fù)鍛煉依從性和自我管理能力，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。本研究融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新思路及新觀念，為優(yōu)化鼻咽癌患者健康教育模式提供科學(xué)依據(jù)，建議推廣應(yīng)用。