朱 玲 諸 琳

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，江蘇無(wú)錫 214000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院干部病房，江蘇無(wú)錫 214000

我國(guó)現(xiàn)有心房顫動(dòng)者約800 萬(wàn)，其中70%為65 歲以上的老年人群，是誘發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。射頻消融術(shù)利用射頻電流產(chǎn)生熱量凝固壞死病變部位，消除病變組織、治療心律失常，但術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞及復(fù)發(fā)等[2]，需要長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療[3]。如何圍繞老年患者心理特征開(kāi)展個(gè)性化健康教育，提高患者抗凝治療的依從行為，顯得尤為重要。順口溜是一種源于生活的口頭韻文，幽默詼諧、形象生動(dòng)、易于上口、便于記憶，是老年人群兒時(shí)記憶深處的念想[4]，微信是時(shí)下最時(shí)尚、最便捷的交流工具[5]，本研究旨在分析基于微信主導(dǎo)的順口溜教育在老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)抗凝治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年1 月至2018 年6 月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院收治的老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)治療91 例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②抗凝治療符合2006 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)抗凝指南華法林治療指征[7]；③年齡≥60 歲；④能正常溝通；⑤能使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史；②伴有心臟瓣膜病史；③合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟??；④隨訪(fǎng)脫落。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)治療時(shí)間將兩組分為觀察組（2017 年10 月至2018 年6 月，47 例）、對(duì)照組（2017 年1 月至9 月，44例）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均進(jìn)行老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，術(shù)后使用相同的抗凝治療方法及健康教育內(nèi)容?？鼓委煼椒ǎ喝A法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，H31022123，規(guī)格：2.5 mg/片）口服治療，初始劑量1.25 mg/d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）逐漸增加華法林劑量0.5～1.0 mg/d，維持INR 為2.0～3.0。健康教育內(nèi)容：參照文獻(xiàn)[8-9]編制《老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)抗凝治療健康教育手冊(cè)》，包括心房顫動(dòng)及危害、射頻消融術(shù)目的、華法林抗凝治療、心理調(diào)護(hù)、用藥管理、并發(fā)癥預(yù)防等。

對(duì)照組給予老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)抗凝治療常規(guī)健康教育，包括發(fā)放健康教育手冊(cè)、集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、隨訪(fǎng)管理等。觀察組聯(lián)合應(yīng)用基于微信主導(dǎo)的順口溜健康教育。

（1）成立健康教育小組：小組人員涵蓋護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師，科室內(nèi)定期全科人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)抗凝治療相關(guān)知識(shí)及健康教育技巧，小組不同人員分工合作，如指定較高寫(xiě)作水平的護(hù)理人員編制順口溜并經(jīng)全科人員討論通過(guò)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)健康教育質(zhì)量監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案制訂，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)順口溜的實(shí)施等。

（2）編制抗凝治療順口溜：①華法林抗凝用藥管理?！翱鼓委熀苤匾?，華法林抗凝效果好，預(yù)防出血與栓塞，定時(shí)服藥要記牢，用藥用量要看清，千萬(wàn)不要服錯(cuò)藥”。②INR 監(jiān)測(cè)?！皣?guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率概念好，2.0～3.0 目標(biāo)值當(dāng)記牢，第1 周檢測(cè)莫忘記，穩(wěn)定后4 周1 次也重要”。③生活管理?！盁熅剖莻€(gè)導(dǎo)火索，戒煙戒酒不可少；術(shù)后飲食莫隨意，水果蔬菜搭配好；康復(fù)訓(xùn)練有原則，自感不累有奇效”。④并發(fā)癥預(yù)防?！把莱鲅?，尿變紅，大便黑，肚子痛，皮下瘀斑，手腳無(wú)力，及時(shí)就診風(fēng)險(xiǎn)小”。

（3）健康教育：①制作抗凝治療順口溜展板、卡片，配上圖片、文字解釋?zhuān)瑥堎N于病房走廓處，發(fā)放到患者手中，對(duì)患者進(jìn)行逐一講解，直到患者能理解順口溜含義。②微信支持。組建護(hù)患溝通微信群，邀請(qǐng)健康教育小組成員及手術(shù)患者和家屬入群，指導(dǎo)患者使用微信接受健康教育。指定2 名護(hù)理人員定期將抗凝治療順口溜發(fā)送到群中，并引導(dǎo)患者在微信群內(nèi)通過(guò)文字或語(yǔ)音展開(kāi)互動(dòng)。采用電話(huà)提醒、微信提醒等加強(qiáng)群中管理?；颊呒凹覍倏呻S時(shí)咨詢(xún)問(wèn)題，小組成員定期整理，集中回復(fù)。③同伴支持。招募5 名老年同伴支持教育者（高中以上學(xué)歷、有較好抗凝認(rèn)知水平及依從性者），在專(zhuān)科護(hù)士指導(dǎo)下，引導(dǎo)其在微信群內(nèi)通過(guò)語(yǔ)音分享抗凝治療的經(jīng)歷和心得體會(huì)。④隨訪(fǎng)管理。包括門(mén)診隨訪(fǎng)、微信隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)（出院后1 個(gè)月內(nèi)每周1 次、隨后每個(gè)月1 次），家庭訪(fǎng)視（出院后1～3 個(gè)月各1 次）等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 抗凝認(rèn)知水平 參照文獻(xiàn)[10]設(shè)計(jì)老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)患者抗凝治療認(rèn)知水平調(diào)查問(wèn)卷，包括心房顫動(dòng)危害、定期監(jiān)測(cè)INR 等11 個(gè)條目，答對(duì)記1 分、答錯(cuò)記0 分。分值越高，抗凝治療認(rèn)知水平越高。量表Cronbach’s α=0.851。

1.3.2 抗凝治療依從行為 參照文獻(xiàn)[11]設(shè)計(jì)老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)患者抗凝治療依從行為調(diào)查問(wèn)卷，包括遵醫(yī)服藥（按時(shí)、按量、按次服藥3 個(gè)條目），INR 定期監(jiān)測(cè)（1 個(gè)條目），生活方式（戒煙、戒酒、攝入不含或少含維生素K 的食物、不同服用其他藥物4 個(gè)條目），每條目評(píng)分1～4 分，分值越高依從行為越好。量表Cronbach’s α=0.912。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察并記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括出血、栓塞、血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后抗凝治療認(rèn)知評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組抗凝治療認(rèn)知評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；隨訪(fǎng)3 個(gè)月，兩組抗凝治療認(rèn)知評(píng)分高于同組干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后抗凝治療認(rèn)知評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后抗凝治療認(rèn)知評(píng)分比較（分，）

注：與干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組抗凝治療依從行為評(píng)分比較

隨訪(fǎng)3 個(gè)月，觀察組INR 定期監(jiān)測(cè)、生活方式、抗凝治療依從行為總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組遵醫(yī)用藥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組抗凝治療依從行為評(píng)分比較（分，）

表3 兩組抗凝治療依從行為評(píng)分比較（分，）

注：INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

我國(guó)心房顫動(dòng)總體患病率為0.77%，80 歲以上老齡人患病率高達(dá)7.5%[12]。射頻消融術(shù)能夠減少心房顫動(dòng)的發(fā)生，改善患者預(yù)后，但術(shù)后患者易發(fā)生心房血栓脫落，發(fā)生血栓栓塞[13-14]，故抗凝治療有利于預(yù)防心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后患者血栓形成及術(shù)后復(fù)發(fā)[15-16]。我國(guó)心房顫動(dòng)患者接受抗凝治療比例不足10%，抗凝藥物使用達(dá)標(biāo)率僅為36%[17]。對(duì)于老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)患者，規(guī)范接受術(shù)后抗凝治療比例更低[18]，需加強(qiáng)該群體患者有關(guān)抗凝治療知識(shí)的健康教育。

傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介結(jié)合新媒體是現(xiàn)代健康教育發(fā)展的主流方式。但老年患者因思維活動(dòng)僵化、記憶力減退等影響健康教育效果[19]。順口溜是中國(guó)口語(yǔ)文化的精髓，句子長(zhǎng)短不一，講究押韻上口。源于生活，俗中見(jiàn)雅，通俗易懂。將其應(yīng)用于健康教育中，可使枯燥的教育內(nèi)容鮮活起來(lái)，增強(qiáng)健康教育中的樂(lè)趣[20]。黎玉芬等[21]認(rèn)為，順口溜教育形式更適合于老年人群，能夠提高老年人群對(duì)艾滋病知識(shí)的認(rèn)知水平。微信溝通方便，利于醫(yī)患溝通，方便醫(yī)護(hù)人員以向患者宣傳健康知識(shí)。洪攀等[22]研究顯示，微信群可以增加患者的信任度、滿(mǎn)意度，提高患者依從性。基于微信主導(dǎo)的順口溜教育可拓寬順口溜教育渠道。本研究結(jié)果顯示，觀察組華法林抗凝治療認(rèn)知評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示基于微信主導(dǎo)的順口溜教育能夠提高老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)抗凝治療患者華法林抗凝的認(rèn)知水平。

影響華法林抗凝治療依從性的因素很多，如年齡、抗凝認(rèn)知水平、自我效能感、社會(huì)支持等[23]。順口溜教育的幽默風(fēng)趣、易于上口可規(guī)避傳統(tǒng)教育的“刻板”形象，給予患者被教育的愉悅感。微信支持借助圖片、音樂(lè)、文字等表達(dá)形式，方便患者隨時(shí)隨地查閱和學(xué)習(xí)相關(guān)信息[24]。同伴支持是由相同經(jīng)歷、背景的人組成的一個(gè)相互給予與接受的互助系統(tǒng)，利用從眾效應(yīng)及示范效應(yīng)，可提高同病種患者遵醫(yī)行為[25]。高翠榮等[26]認(rèn)為，運(yùn)用以微信平臺(tái)為核心的同伴支持干預(yù),可以提高患者的用藥依從性。隨訪(fǎng)管理是矯正健康教育缺失、監(jiān)督健康教育的有效手段[27]。本研究結(jié)果顯示，觀察組INR 定期監(jiān)測(cè)、生活方式及抗凝治療依從行為評(píng)分高于對(duì)照組，這也是觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低的主要原因。

綜上所述，基于微信主導(dǎo)的順口溜教育有助于提高老年心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)患者華法林抗凝的認(rèn)知水平，促進(jìn)抗凝治療依從行為的養(yǎng)成，降低并發(fā)癥的發(fā)生。