朱瑞雪 汪麗

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830000

在國(guó)家不斷改革的過(guò)程中，醫(yī)療體系也在發(fā)生著變化，醫(yī)院信息系統(tǒng)的不斷完善和使用，對(duì)提升醫(yī)保的審核工作，起到了至關(guān)重要的推進(jìn)作用，也減輕了不合規(guī)收費(fèi)等多種問(wèn)題，從而讓工作效率得到有效的提升。

1 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用設(shè)計(jì)

隨著智能系統(tǒng)的不斷引用，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在以醫(yī)保規(guī)則為基礎(chǔ)上進(jìn)行合理的展開(kāi)，讓工作流程更加簡(jiǎn)便、快速、順暢，更加有效率化。在日常生活中，要對(duì)系統(tǒng)流程的設(shè)計(jì)工作，進(jìn)行嚴(yán)格把控，這樣才能在根本上為醫(yī)保局提供有效的參考。

1.1 智能審核系統(tǒng)的流程設(shè)性計(jì)

醫(yī)保審核一般情況下分為兩種，事前審核和事后審核，在醫(yī)囑和相關(guān)費(fèi)用憑證保存之前，審核系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行智能篩選，分析患者的基本情況以及是否存在違規(guī)的現(xiàn)象等相關(guān)問(wèn)題，在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，要做到第一時(shí)間進(jìn)行反饋，技術(shù)人員也要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整。在費(fèi)用方面，追查系統(tǒng)會(huì)將病人的相關(guān)費(fèi)用上傳到服務(wù)器上，在審核之后保持相關(guān)結(jié)果，患者可以根據(jù)數(shù)據(jù)信息來(lái)查詢(xún)相關(guān)數(shù)據(jù)[1]。

（1）方便門(mén)診醫(yī)生查詢(xún)病例。第一，病人就診信息記錄的查詢(xún)。醫(yī)生在治療的過(guò)程中，就是可以對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)信息的詢(xún)問(wèn)，并利用醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行有效的查詢(xún)，患者在三個(gè)月之內(nèi)有效就診的次數(shù)，以及用藥治療等方面信息。第二，電子病例的存儲(chǔ)調(diào)閱，醫(yī)生在問(wèn)診過(guò)程之中，需要率先查看病人的病史，從而通過(guò)病人的就診記錄、用藥過(guò)程、相關(guān)化驗(yàn)單等進(jìn)行合理的分析，進(jìn)而準(zhǔn)確的判斷病人的身體情況，讓接下來(lái)的治療合理進(jìn)行。第三，診斷記錄的登記，工作人員利用代碼進(jìn)入系統(tǒng)，對(duì)相關(guān)信息作出判斷分析，了解對(duì)應(yīng)的用藥規(guī)范、用量數(shù)量、檢查項(xiàng)目等相關(guān)費(fèi)用的信息。第四，診斷與處方信息。醫(yī)生在開(kāi)出化驗(yàn)單、處方和相關(guān)檢查項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示藥品的參數(shù)以供醫(yī)生參考。

（2）方便住院信息的查詢(xún)。第一，患者在辦理住院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者以往的就診情況，分析參保人是否符合住院條件，從而進(jìn)行初步信息的審核分析。第二，在患者住院期間，進(jìn)行合理的費(fèi)用監(jiān)測(cè)，對(duì)于不符合相關(guān)規(guī)范的信息記錄，會(huì)做出相關(guān)的預(yù)警提示。第三，在患者辦理出院手續(xù)時(shí)，可以通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行費(fèi)用的合理監(jiān)測(cè)，判斷是否處于規(guī)范內(nèi)容，從而進(jìn)行相關(guān)參數(shù)提醒[2]。

1.2 智能審核系統(tǒng)的功能性設(shè)計(jì)

（1）醫(yī)生護(hù)士站的違規(guī)操作提醒。對(duì)于醫(yī)生站和護(hù)士站的系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，在患者提交醫(yī)囑的過(guò)程中，未轉(zhuǎn)抄的醫(yī)囑會(huì)進(jìn)行自動(dòng)篩選，并大批量的導(dǎo)入到后臺(tái)服務(wù)器中，從而在利用服務(wù)器的反饋內(nèi)容，來(lái)查詢(xún)其中的違規(guī)情況。

（2）后臺(tái)自動(dòng)化審核模式。醫(yī)療人員的編寫(xiě)會(huì)進(jìn)行自動(dòng)上傳，以及自動(dòng)審核的方式進(jìn)行管理，定時(shí)運(yùn)行分析結(jié)果，對(duì)沒(méi)有審核病人費(fèi)用的相關(guān)資料，進(jìn)行第一時(shí)間的上傳，通過(guò)系統(tǒng)化的審核工作，醫(yī)療人員可以更加具體地進(jìn)行判斷，也便于日后的查詢(xún)。

（3）方便前臺(tái)查詢(xún)。前臺(tái)工作人員可以利用醫(yī)療系統(tǒng)，進(jìn)行有效的查詢(xún)，可以第一時(shí)間看見(jiàn)患者的費(fèi)用審核情況，并能根據(jù)自己的需求進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的查閱。

（4）規(guī)則同步化。臨床知識(shí)庫(kù)和醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)實(shí)際醫(yī)療情況而進(jìn)行改革變化，從而實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)的同步審核。方便醫(yī)療人員及時(shí)掌握相關(guān)信息。

1.3 智能審核系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)

在患者提交醫(yī)囑或者產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用之前，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行保持處理，從而進(jìn)行合理審核，如果有違規(guī)情況就會(huì)出現(xiàn)提示框，沒(méi)有就通過(guò)審核。啟動(dòng)相關(guān)程序之后，智能系統(tǒng)會(huì)在夜間進(jìn)行費(fèi)用傳輸工作，單獨(dú)開(kāi)發(fā)并及時(shí)上傳相關(guān)的審核系統(tǒng)，其模式可以在夜間自動(dòng)運(yùn)行，展開(kāi)自動(dòng)過(guò)濾，最后將其上傳到服務(wù)器之中?；颊哚t(yī)療所長(zhǎng)生的費(fèi)用，會(huì)在白天上傳，然后夜間在自動(dòng)上傳一遍，為解決這類(lèi)重復(fù)的性費(fèi)用問(wèn)題，工作人員可以在白天上傳時(shí)進(jìn)行標(biāo)注，“未計(jì)費(fèi)明細(xì)”然后在夜間自動(dòng)上傳過(guò)程中，進(jìn)行刪除，再上傳相關(guān)信息。

事后審查模式屬于系統(tǒng)主動(dòng)性的追查模式，工作人員在為患者主動(dòng)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)時(shí)，可以進(jìn)行醫(yī)療查詢(xún)，查看患者在住院期間是否有違規(guī)行為，從而在進(jìn)行補(bǔ)繳等相關(guān)項(xiàng)目[3]。

2 醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用效果

在醫(yī)保審核中應(yīng)用信息化的系統(tǒng)，能夠很好地規(guī)避醫(yī)保基金、醫(yī)保費(fèi)用等其中的不良行為規(guī)范，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保工作公平、有效地進(jìn)行。醫(yī)保的續(xù)期工作，需要建立相關(guān)的智慧性醫(yī)保審核平臺(tái)，從而可以實(shí)現(xiàn)對(duì)每位患者醫(yī)療費(fèi)用的合理分析，進(jìn)而更加的精準(zhǔn)的進(jìn)行反饋，以及調(diào)整處理，做到高效可行性，有效減少了醫(yī)保嚴(yán)重扣費(fèi)等多種問(wèn)題的出現(xiàn)，為醫(yī)保審核工作的有效進(jìn)行建立了很好的氣氛，從本質(zhì)提升了醫(yī)療行業(yè)的工作效率。

2.1 醫(yī)?？傤~的嚴(yán)格把控

在系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的把控，避免出現(xiàn)超支的情況發(fā)生，從而有效保證了醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余控制。

2.2 醫(yī)療服務(wù)的提升

智能化的審核機(jī)制，提升了醫(yī)院的整體服務(wù)水平，優(yōu)化了就診患者和住院患者的滿意程度，各項(xiàng)費(fèi)用也逐漸步入規(guī)范化，減少了違規(guī)收費(fèi)的情況出現(xiàn)，規(guī)范醫(yī)療品質(zhì)的同時(shí)，也提升的各個(gè)方面的綜合素養(yǎng)。

2.3 醫(yī)保審核的規(guī)范

在醫(yī)院工作中有效的融入智能平臺(tái)的應(yīng)用，有效提高的工作質(zhì)量，還對(duì)醫(yī)生的執(zhí)行能力有了合理的規(guī)范，從根本上控制了各種違規(guī)行為的發(fā)生。進(jìn)而提高了對(duì)醫(yī)療人員的監(jiān)理工作。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在國(guó)家醫(yī)療體系的不斷改革中，醫(yī)保的支付方式也隨之不斷變化，醫(yī)院的管理制度也在不斷優(yōu)化，正在向著更加規(guī)范的方向邁進(jìn)。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建立，有效地加強(qiáng)了對(duì)各個(gè)部門(mén)的監(jiān)控，加強(qiáng)了管理部門(mén)的審核，也提高了醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的綜合素質(zhì)，從而更加安全、有效、公正的進(jìn)行落實(shí)醫(yī)保基金。