李 林，趙永健，李紅衛(wèi)

(南開大學附屬醫(yī)院/天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222)

伴隨時代的進步，各種機械的使用范圍越來越廣，而與機械相關的損傷也呈現(xiàn)上升趨勢[1]。由于機械損傷常伴有攆挫、撕脫、牽拉等情況，導致傷處及其周圍的皮膚軟組織形成繼發(fā)性損傷[2]，皮膚軟組織在損傷后逐漸出現(xiàn)大范圍的壞死。對于截肢患者，很容易在殘端形成大型皮膚缺損甚至殘端骨外露[3]，傳統(tǒng)治療方案會根據(jù)殘端具體情況，選擇植皮封閉，二次截肢，皮瓣轉移封閉殘端等[4]。但殘端在后期耐磨性差，佩戴義肢后容易出現(xiàn)疼痛感明顯、反復破潰、多次手術等問題，有的甚至可能導致殘端過短，為后期佩戴假肢造成一定困難。本科于2019年5月至2020年5月接收了大量的截肢術后殘端形成皮膚缺損的患者，選取其中7例殘端大面積皮膚壞死或者大面積慢性創(chuàng)面的患者。給予清創(chuàng)后單純使用皮膚牽張閉合器進行局部拉攏，然后給予局部縫合封閉殘端，術后恢復良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月至本科就診的截肢術后殘端大面積皮膚壞死或者大面積慢性創(chuàng)面的患者7例。入選標準：(1)殘端皮膚缺損面積大于150 cm2；(2)身體狀態(tài)良好，肝腎功能正常；(3)依從性良好；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)精神狀態(tài)差，對術后效果有不切實際的期望或對術中術后風險無法接受；(2)合并有糖尿病、高血壓等基礎性疾病，且控制不良；(3)年齡大于或等于65歲；(4)合并有其他系統(tǒng)嚴重疾?。?5)明確拒絕參加，不簽署知情同意書。7例患者中男5例，女2例；年齡24～52歲，平均(34.28±9.91)歲。缺損部位均為下肢；清創(chuàng)后，截肢殘端最大的皮膚缺損創(chuàng)面約21.00 cm×17.00 cm，最小的皮膚缺損約12.50 cm×13.50 cm。

1.2 方法

1.2.1使用牽張閉合器封閉創(chuàng)面前的準備

對于希望通過牽張閉合器進行拉攏縫合的創(chuàng)面必須局部情況良好，而因為患者殘端創(chuàng)面情況不一，部分殘端情況復雜，故需根據(jù)不同情況進行處理，使其能夠滿足直接封閉的條件。(1)對于局部皮膚壞死大部分已經(jīng)溶脫，基底肉芽組織生長良好的患者，通過局部換藥清創(chuàng)，促進肉芽組織新鮮后即可給予手術。(2)對于仍有大量壞死組織附著于殘端，或局部有明顯的感染跡象，應先給予手術清創(chuàng)，去除壞死組織。如術中發(fā)現(xiàn)深部組織仍存在壞死組織，甚至積膿積液的情況，應進行積極清創(chuàng)，并可選擇先給予放置創(chuàng)面持續(xù)性封閉式負壓引流(VSD)，待創(chuàng)面情況良好后給予手術封閉。(3)對于某些大型殘端創(chuàng)面，術中經(jīng)過一段時間的牽拉仍無法完全拉攏的創(chuàng)面，可考慮暫不進行縫合，而是在放置牽張閉合器后，術后一段時間內(nèi)進行牽張閉合器的收緊，逐漸拉攏兩側皮膚，Ⅱ期再給予直接拉攏縫合封閉殘端。當然，此階段可放置VSD負壓引流，改善創(chuàng)面情況。(4)對于來院時或清創(chuàng)后出現(xiàn)骨殘端外露的患者，需根據(jù)骨殘端外露長度及周圍組織情況進行判斷，是否可進行牽拉封閉。如確實無法通過周圍組織進行有效覆蓋，先給予Ⅰ期放置牽張閉合器進行拉攏，Ⅱ期手術時如仍不能有效覆蓋外露骨殘端，再給予進行二次截肢，以減少截骨長度。

1.2.2術中操作方法

本院使用的均為Top Closure@System皮膚牽張閉合器(上海以諾醫(yī)療科技有限公司，每組牽張閉合器包含2個粘貼板和1根牽張條)。清創(chuàng)后，在術區(qū)邊緣合適間距下分別放置牽張閉合器粘貼板，一般距離創(chuàng)緣2～3 cm，兩兩成對固定，要求位置要符合縫合時創(chuàng)緣對合要求。如縫合口張力較大，建議使用縫合線或皮釘對牽張閉合器粘貼板進行固定[5]。固定后將牽張條放入鎖扣，逐漸牽拉牽張條，收緊牽張閉合器，要求牽引時密切觀察創(chuàng)緣血運情況，如張力較大或創(chuàng)緣血運不良，可適當放松牽拉條，術中可給予間斷多次牽拉，10～15 min可以收緊牽張閉合器1次，以對合兩側創(chuàng)緣。創(chuàng)緣對合后給予逐層縫合固定，放置引流管，并繼續(xù)使用牽張閉合器減小縫合口張力?？p合口給予覆蓋銀離子抗菌敷料后包扎。

1.2.3術后局部處理

對于術中已縫合封閉殘端的患者，根據(jù)術中縫合口張力情況，于術后24～48 h打開術區(qū)，觀察創(chuàng)緣血運情況，更換縫合口敷料，可適當再次收緊牽張閉合器，進一步減小縫合口張力。以后每天換藥1次，可適當應用生長因子促進縫合口恢復。對于術中未縫合封閉患者，每12小時對術區(qū)放置的牽張閉合器進行進一步收緊，直至殘端基本封閉后給予縫合。如術后創(chuàng)緣出現(xiàn)明顯血運障礙，可通過放松牽張條來進行調(diào)整。根據(jù)術后局部恢復情況，術后14～21 d可拆除牽張閉合器及縫合口縫線，拆線后3～7 d，開始進行抗瘢痕綜合治療。

2 結 果

2.1 治療效果

7例患者殘端創(chuàng)面均通過放置牽張閉合器牽拉后進行拉攏縫合封閉，5例患者術中直接給予應用皮膚牽張閉合器后直接縫合，2例患者術中放置皮膚牽張閉合器，術后逐步牽拉收緊，72 h后給予縫合。1例因收緊牽張閉合器封閉創(chuàng)面過程中創(chuàng)緣血運不良，1例因基底情況不良存在嚴重感染，第一次手術給予放置VSD后聯(lián)合牽張閉合器，術后間斷收緊牽張閉合器，3 d后取出VSD牽拉閉合創(chuàng)面。7例患者中3例合并有殘端骨外露，清創(chuàng)后外露長度為2、4、7 cm，只有1例患者進行了二次截骨，骨殘端截斷約為3 cm。7例患者殘端均恢復良好，術后3個月復查，患者滿意度100%，局部耐磨性良好，無反復破潰情況。后期佩戴假肢情況良好，參與治療患者對創(chuàng)面愈合情況均非常滿意。

2.2 典型病例

患者，男，51歲，車禍傷右下肢截肢術后。術前患者殘端有大量壞死組織附著，部分區(qū)域可見肉芽組織形成，殘端后側皮下存在明顯波動感(圖1A)。術中給予清創(chuàng)，去除全部壞死皮膚及皮下壞死組織。清創(chuàng)后，經(jīng)測量右下肢殘端缺損面積達到21.00 cm×17.00 cm，并伴有4.00 cm骨殘端外露(圖1B)。根據(jù)缺損情況，術中放置3對皮膚牽張閉合器。由于患者殘端缺損面積比較大，經(jīng)過45 min的反復牽拉收緊牽張閉合器，最終閉合創(chuàng)面(圖1C)，放置引流管兩根。術后給予持續(xù)使用牽張閉合器，并適當收緊，術區(qū)定期換藥，密切觀察兩側皮緣情況。14 d后拆除縫合線，18 d拆除皮膚牽張閉合器，術后患者局部恢復良好(圖1D)，患者對殘端恢復非常滿意。

A:術前;B:清創(chuàng)后;C:閉合創(chuàng)面后;D:術后局部恢復。

3 討 論

現(xiàn)代社會，在各種事故導致的嚴重損傷中，經(jīng)常會遇到需要進行截肢的情況[6]。雖然很多時候是出于保證患者生存的角度，但改變不了創(chuàng)傷性截肢屬于破壞性手術的性質，而從患者及家屬的角度和為日后義肢的安裝，應盡可能保證殘端長度，提高局部恢復質量，降低后期康復難度。傳統(tǒng)上對于此類大型的皮膚殘端缺損，多傾向于先通過局部處理，再使用皮片移植或皮瓣移植來進行局部封閉。但總體來說，從促進壞死組織溶脫，到促進肉芽組織生長，再到創(chuàng)面的封閉，以及漫長的康復，傳統(tǒng)處理創(chuàng)面恢復時間長，痛苦大，且后期會出現(xiàn)例如殘端耐磨性差，瘢痕重，疼痛感明顯[7]，甚至由于二次截肢導致殘端長度過短影響義肢佩戴等問題。殘端創(chuàng)面面積越大，這類問題越突出。

皮膚牽張閉合器代表的牽張閉合技術充分利用皮膚的延展性和蠕變原理一次性或漸進式牽拉閉合高張力傷口，是創(chuàng)面修復領域的一項創(chuàng)新型技術[8]，已經(jīng)被廣泛應用于中小型缺損的封閉。本研究采用皮膚牽張閉合器修復截肢術后的大型皮膚缺損，其相較于傳統(tǒng)方案具有明顯優(yōu)勢，可以明顯改善單純使用縫線牽拉時，對創(chuàng)傷周圍皮膚和創(chuàng)緣的切割及對創(chuàng)緣血運的影響，可以充分減小縫合口張力，且對縫合口兩側組織牽拉力量可調(diào)，使其張力能更加均勻地分布。其漸進式牽拉閉合的方式，還可以減小甚至免除需要進行皮片移植或皮瓣轉移封閉的創(chuàng)面范圍[9]，從而避免了在切取皮片或皮瓣時對正常機體的損傷。同時，可以有效避免傳統(tǒng)封閉方案中皮片(或皮瓣)成活，供皮區(qū)(或供瓣區(qū))愈合，后期大范圍抗瘢痕治療，瘢痕反復破潰，甚至后期整形等一系列問題，縮短局部恢復所需要的時間[8]。此外，影響殘端感受最常見的因素即瘢痕，縫合口瘢痕最主要的原因即縫合口張力，皮膚牽張閉合器具有良好的減張效果，而且可以在拆線后繼續(xù)使用一段時間，達到減輕術后局部的瘢痕，改善局部耐磨性的目的，可為后期佩戴假肢打下良好的基礎[10-13]。

皮膚牽張閉合器是世界衛(wèi)生組織推薦產(chǎn)品，現(xiàn)已取得了中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)、美國食品藥品管理局(FDA)和歐盟(CE)等認證。當然，直接使用皮膚牽張閉合器閉合大型殘端創(chuàng)面，對局部條件有一定要求：(1)應對殘端創(chuàng)面及其深部組織給予徹底清創(chuàng)，需要去除壞死的肌肉、筋膜、淤血等，避免封閉殘端創(chuàng)面后，深層組織壞死、感染等情況。對于清創(chuàng)過程中，深部組織損傷嚴重，感染嚴重，有明顯的積膿積液或間生態(tài)組織較多，可以考慮先進行封閉負壓引流。(2)在應用牽張閉合器閉合大型殘端創(chuàng)面過程中，雖然縫合口張力及縫合線的剪切力在多個粘貼板的作用下被分散和降低，但仍需要密切觀察縫合口及創(chuàng)面周圍血運情況，特別是一些損傷過程中伴有明確牽拉、攆挫的患者，其創(chuàng)面周圍皮膚血運不良，要預防因為牽張力度過大導致的皮膚壞死及縫線對創(chuàng)緣切割等問題。在使用過程中為避免此類問題，一方面粘貼板需要進行縫線固定時，縫合線需要穿透至皮下；另外一方面術中可采用逐漸收緊牽張器的辦法，如有血運問題可適當放松牽張器，不要追求一次性收緊，還可以在術中適當延長每次收緊牽張器的間隔時間，必要時可以考慮第一次手術不直接進行封閉，術后進行一段時間的牽拉收緊，二次手術時再對局部進行拉攏縫合。只要應用合理，牽張閉合器不會造成創(chuàng)緣及局部皮膚出現(xiàn)缺血、壞死等情況[10-14]。

綜上所述,皮膚牽張閉合器作為一種創(chuàng)新式的皮膚缺損修復裝置,在封閉截肢殘端的大面積皮膚缺損時，具有明顯優(yōu)勢。避免植皮或皮瓣修復對身體正常組織的繼發(fā)性損害及殘端恢復不良對后期患者生活質量的影響，有著良好的臨床修復效果，其操作簡單，使用方便，可明顯縮短創(chuàng)面恢復時間，并提高患者后期康復質量[15]。皮膚牽張閉合器療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面處理方案，具有良好的臨床應用前景。