金 輝，譚 捷，王 娟，金普樂

[1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院(河北省腫瘤醫(yī)院)腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011；2.石家莊市中醫(yī)院肺病科，河北 石家莊 050051]

經(jīng)皮微波消融術(shù)為治療惡性肺結(jié)節(jié)的主要方法之一，精準(zhǔn)穿刺是確保良好消融效果的重要基礎(chǔ)[1]。為提高穿刺精準(zhǔn)度，本研究采用針尾掛線法輔助微波針進行肺結(jié)節(jié)穿刺，并觀察其穿刺成功率，旨在探索簡單、易行、精準(zhǔn)的肺結(jié)節(jié)穿刺新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年2月—2020年5月67例于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院和石家莊市中醫(yī)院經(jīng)細(xì)胞學(xué)和/或組織病理學(xué)確診的原發(fā)肺癌患者，男36例，女31例，年齡31～87歲，中位年齡58歲；均為單發(fā)病變，軸位CT示結(jié)節(jié)長徑5～25 mm，包括 9例5～10 mm、31例11～20 mm、27例21～25 mm；其中實性結(jié)節(jié)39例，混合性磨玻璃結(jié)節(jié)19例，純磨玻璃結(jié)節(jié)9例；9例肺結(jié)節(jié)距胸膜≤1 cm， 47例1 cm<距離<5 cm，11例≥5 cm。術(shù)前經(jīng)常規(guī)檢查排除肺穿刺消融禁忌證。患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE 128排螺旋CT，南京康友KY-2200型微波消融治療儀，KY-2450B微波消融針； 血管鉗，穿刺包，監(jiān)護、吸氧等設(shè)備及1條90 cm白色絲線。根據(jù)腫瘤位置選取患者體位，包括仰臥、俯臥或側(cè)臥位；囑患者平靜呼吸，經(jīng)CT掃描確定進針點、進針方向和深度，掃描參數(shù)：層厚1.25 mm，層間距1.25 mm，自動調(diào)整管電壓和管電流。常規(guī)消毒、麻醉，將絲線穿入消融針，并將中部固定于針尾；將消融針插入胸壁，牽拉絲線兩端，以血管鉗將絲線固定于鋪巾上(圖1)；調(diào)整絲線兩端的牽拉方向和張力，使針尖指向結(jié)節(jié)，并向前推送針體，于CT引導(dǎo)下逐步將消融針插入結(jié)節(jié)中心(圖2)。以穿刺過程中無退針、并插入結(jié)節(jié)3環(huán)靶區(qū)的中環(huán)和內(nèi)環(huán)區(qū)域為穿刺成功，反之則為失敗。

圖1 針尾掛線法示意圖

2 結(jié)果

67例患者中，62例穿刺成功，成功率為92.54%(62/67)；5例穿刺失敗，其中2例退針、3例針尖插入結(jié)節(jié)3環(huán)靶區(qū)的外環(huán)區(qū)域。自開始穿刺到消融前共3例出現(xiàn)少量氣胸，5例肺內(nèi)少量出血。

3 討論

目前已有采用多種方法輔助精準(zhǔn)穿刺肺結(jié)節(jié)的報道[2-6]，然而多數(shù)操作復(fù)雜、費用高且實用性差，未能廣泛普及。CT引導(dǎo)下徒手穿刺仍是最常見的肺結(jié)節(jié)穿刺手段，但常致針尖偏離肺結(jié)節(jié)所在方向，需在針尾端施加一個徑向外力對進針方向加以矯正，即“調(diào)針”，調(diào)針造成胸壁和肺組織變形而產(chǎn)生內(nèi)應(yīng)力；當(dāng)該徑向外力消失后，胸壁和肺組織中的內(nèi)應(yīng)力釋放，使針尖回到原位。由于作用于消融針的內(nèi)應(yīng)力大小及方向受諸多因素影響，很難一次性找到最佳內(nèi)應(yīng)力作用點，故常需進行反復(fù)調(diào)針及進針，增加穿刺時間及穿刺并發(fā)癥。

本研究所用針尾掛線法可通過調(diào)整絲線兩端的牽拉力度及角度而改變針尖方向，且消融針尾部始終固定于絲線中部，即施加于針尾的徑向外力一直存在，可抵消內(nèi)應(yīng)力，消除呼吸運動對針體的影響，避免針尾受重力作用而下垂。此方法特別適用于消融針與CT掃描床平行或傾斜穿刺時。本組穿刺成功率為92.54%，提示采用針尾掛線法輔助消融針一次性(無退針)穿刺成功率較高；而穿刺失敗可能與胸壁較厚、結(jié)節(jié)體積較小、屬磨玻璃樣結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)毗鄰胸膜或膈肌等有關(guān)。發(fā)現(xiàn)針尖插入結(jié)節(jié)表層，且偏離中環(huán)和內(nèi)環(huán)區(qū)域時，可嘗試進行結(jié)節(jié)內(nèi)調(diào)針，特別對于混合性磨玻璃結(jié)節(jié)或純磨玻璃結(jié)節(jié)；對胸膜下結(jié)節(jié)則宜通過平行于距結(jié)節(jié)最近胸膜處的胸膜切線且經(jīng)結(jié)節(jié)中心的路徑進針，盡可能使針尖肺內(nèi)走行距離≥2 cm。

氣胸和肺出血是經(jīng)皮肺穿刺常見并發(fā)癥。降低氣胸發(fā)生率的關(guān)鍵在于預(yù)設(shè)穿刺路徑時注意避開肺氣腫及肺大泡；如穿刺時遇到血管，可通過牽拉絲線調(diào)整針尖方向進行回避，之后再回調(diào)絲線，使針尖朝向原有進針方向。遇胸壁較厚、肌肉緊張，或采取背部入路、進針長度短、速度慢時，周圍組織易與針體同時向前移動，可致肺組織損傷并延長穿刺時間；此時可增加進針深度、速度，或采用旋轉(zhuǎn)進針方式加以解決。進針時還可能出現(xiàn)針尖推頂結(jié)節(jié)向前移位、導(dǎo)致針尖未能插入結(jié)節(jié)的情況，多見于肺結(jié)節(jié)體積小、密度高、位于肺尖、肺底或肺周邊部位及進針長度短、速度慢時；此時肺結(jié)節(jié)，尤其磨玻璃樣結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)常與周圍肺組織分辨不清，增加精準(zhǔn)穿刺難度及風(fēng)險，提高進針?biāo)俣然虿捎眯D(zhuǎn)進針方式多有助于解決問題。針尖進入結(jié)節(jié)后再行徑向調(diào)針可造成結(jié)節(jié)形變，主要與結(jié)節(jié)大小、密度及部位等相關(guān)；結(jié)節(jié)形變可致消融不均而影響治療效果；此時可將針尖插入結(jié)節(jié)長徑的中環(huán)外1/3處，盡量避免牽拉結(jié)節(jié)組織。

綜上所述，采用針尾掛線法輔助微波消融針穿刺肺結(jié)節(jié)可避免內(nèi)應(yīng)力及呼吸運動的影響，有助于實現(xiàn)精準(zhǔn)穿刺。然而本研究樣本量小，且缺少對照研究，有待后續(xù)加以完善。