徐 焱，李彩霞，時(shí)園園

(焦作市第二人民醫(yī)院磁共振室，河南 焦作 454001)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMT)是育齡婦女常見病，多見于卵巢，30～40歲多發(fā)，繼發(fā)痛經(jīng)并隨月經(jīng)周期加重，發(fā)生于腹壁者少見[1]。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，屬于良性病變，但具有增生、浸潤、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的特點(diǎn)[2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增高，AWE發(fā)病率亦逐年上升。AWE病灶含有不同時(shí)期血液成分，其MRI表現(xiàn)具有一定特異性，故MRI逐步用于診斷AWE。本研究回顧性分析12例AWE患者的MRI表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月—2021年6月焦作市第二人民醫(yī)院收治的12例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，年齡25～41歲，平均(33.4±5.0)歲，見表1；均于足月妊娠時(shí)接受子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊或結(jié)節(jié)并接受MR檢查，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為AWE；11例有1次剖宮產(chǎn)史，1例(序號(hào)6)2次剖宮產(chǎn)史；均于剖宮產(chǎn)術(shù)后3～58個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊，中位發(fā)病時(shí)間26個(gè)月；11例有月經(jīng)周期相關(guān)疼痛，1例(序號(hào)2)為持續(xù)性疼痛，且腹壁腫塊進(jìn)行性擴(kuò)大；11例腹壁腫塊有不同程度壓痛，1例(序號(hào)9)無明顯壓痛；7例合并盆腔積液，6例伴宮頸囊腫，4例附件囊腫，2例子宮腺肌癥。排除臨床資料不完整者。檢查前患者均簽署知情同意書。

表1 12例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的MRI表現(xiàn)

1.2 儀器與方法 采用GE HDX 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)，體表線圈，自恥骨聯(lián)合下緣掃描至子宮底部。采集軸位快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE)T1WI，TR 440 ms，TE 8.1 ms；軸位快速恢復(fù)(翻轉(zhuǎn))FSE(fast recover FSE， FRFSE)T2WI，TR 3 640 ms，TE 136.4 ms；矢狀位FRFSE T2WI，TR 3 200 ms，TE 132.4 ms；冠狀位脂肪抑制FRFSE T2WI，TR 3 740 ms，TE 134.4 ms；矩陣512×512，層厚5 mm，層距0.5～1.0 mm。對(duì)6例行彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)。經(jīng)肘靜脈以流率2.5 ml/s注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg體質(zhì)量后，行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 由放射科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名分析MR圖像，觀察病灶部位、大小、邊界、信號(hào)特征和強(qiáng)化情況等。

2 結(jié)果

12例均見位于剖宮產(chǎn)手術(shù)橫切口附近的腹壁單發(fā)病灶，右側(cè)11例、左側(cè)1例；其中10例位于腹壁切口腹直肌肌層內(nèi)，2例位于皮下脂肪層和腹直肌前鞘；8例位于切口后方，4例位于切口上方；病灶下緣距手術(shù)切口中位距離6 mm(0～34 mm)；11例形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊(圖1)，1例病灶呈類圓形、邊界清晰(圖2)。

圖1 序號(hào)4患者，32歲，AWE，1年前接受剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹壁腫物10月余 A.軸位脂肪抑制T2WI示右側(cè)腹直肌內(nèi)21 mm×7 mm×16 mm類圓形小囊狀等/高信號(hào)； B、C.軸位(B)和矢狀位增強(qiáng)T1WI(C)示病灶囊性部分未見明顯強(qiáng)化，病灶周圍強(qiáng)化，范圍較平掃增大，邊緣不規(guī)則，與正常組織分界不清； D.病理圖(HE，×40)，鏡下見增生的纖維組織內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體，腺體旁見不均勻內(nèi)膜間質(zhì) (箭示病灶)

圖2 序號(hào)1患者，25歲，AWE，1年前接受剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹部切口包塊6月余 A.軸位T1WI示腹部切口右側(cè)皮下脂肪內(nèi)12 mm×18 mm×14 mm不規(guī)則囊狀稍高信號(hào)； B.DWI圖示病灶呈低信號(hào)； C.矢狀位脂肪抑制T2WI示病灶呈等/稍高信號(hào)，周邊見低信號(hào)環(huán)繞； D.病理圖(HE，×40)，鏡下見異位子宮內(nèi)膜腺體，呈囊性擴(kuò)張，腔內(nèi)見粉染分泌物，周圍組織纖維化，見陳舊性出血及新鮮出血 (箭示病灶)

11例囊實(shí)性病變(圖1)T1WI呈不均勻等/低信號(hào)，脂肪抑制T2WI呈高低不等混雜信號(hào)，內(nèi)見囊性T2WI信號(hào)，累及腹壁脂肪及肌肉，脂肪抑制T2WI可見彌漫性高信號(hào)，DWI為高低不等混雜信號(hào)，低信號(hào)多位于病灶中心。1例囊性病變(圖2)信號(hào)相對(duì)均勻，T1WI呈稍高信號(hào)，脂肪抑制T2WI為等/稍高信號(hào)；DWI呈低信號(hào)，病變范圍大于T1WI及T2WI所示。增強(qiáng)掃描中，囊實(shí)性病變的囊性成分及囊性病變均未見明顯強(qiáng)化，實(shí)性成分較明顯強(qiáng)化，病灶范圍較平掃增大，邊緣不光滑，與正常組織邊界不清晰。見表1。

3 討論

AWE屬于特殊部位EMT，文獻(xiàn)[3]報(bào)道其發(fā)生率為0.03%～0.47%；AWE組織中存在子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞、子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞、含鐵血黃素巨噬細(xì)胞等，其病理特點(diǎn)符合異位子宮內(nèi)膜的周期性出血及其周圍組織纖維化；且因病灶反復(fù)出血，內(nèi)部存在不同時(shí)期的出血[4]。藥物等保守治療對(duì)AWE效果欠佳，手術(shù)徹底切除病灶是最佳治療方法[5]。MRI具有良好的軟組織分辨率，不同時(shí)期出血呈現(xiàn)不同MRI信號(hào)特征，用于診斷EMT時(shí)，在某些情況下超聲更具價(jià)值[6-8]；對(duì)診斷AWE更具重要應(yīng)用價(jià)值，不僅可明確病變位置、大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界及與周圍軟組織的關(guān)系，且對(duì)顯示周圍組織浸潤部位及深度有一定優(yōu)勢，可精確定位，全面顯示盆腔內(nèi)可能合并存在的其他病變，有助于確定手術(shù)方案和徹底切除病灶，有效預(yù)防復(fù)發(fā)[9]。

本研究回顧性分析12例經(jīng)病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的MRI表現(xiàn)，結(jié)果表明多數(shù)AWE為囊實(shí)性病變，邊界不清，T1WI以等/低信號(hào)為主，T2WI主要表現(xiàn)為高低不等的混雜信號(hào)，DWI亦呈高低不等混雜信號(hào)，一般中心呈低信號(hào)，周邊呈高信號(hào)；增強(qiáng)后實(shí)性成分可見明顯強(qiáng)化，囊性成分無強(qiáng)化。結(jié)合既往病史、特征性腹部體征和臨床癥狀，多能明確診斷。

既往MRI研究[10]結(jié)果顯示，AWE可呈囊實(shí)性、實(shí)性和囊性，以囊實(shí)性和實(shí)性多見，囊性少見。本組12例AWE未見實(shí)性病灶而多呈囊實(shí)性(11/12，91.67%)，T1WI以等/低信號(hào)為主，脂肪抑制T2WI為高低不等的混雜信號(hào)，低信號(hào)多位于病灶中心，考慮為增生的纖維組織及含鐵血黃素沉積；DWI呈中心多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)，為含鐵血黃素沉積表現(xiàn)，亦是特征性影像學(xué)表現(xiàn)，有助于準(zhǔn)確診斷AWE；病灶周邊可見更高囊狀T2WI信號(hào)，DWI為高信號(hào)，類似子宮腺肌癥病灶內(nèi)的斑點(diǎn)狀T2WI高信號(hào)，考慮為異位的內(nèi)膜腺體分泌的液體信號(hào)。1例(1/12，8.33%)為信號(hào)相對(duì)均勻的囊性病變，T1WI呈稍高信號(hào)，脂肪抑制T2WI為等/稍高信號(hào)，DWI為低信號(hào)，病灶范圍大于T1WI、T2WI所示，提示存在出血，是較具特征性的表現(xiàn)。既往研究[11-12]報(bào)道，囊性AWE病灶體積相對(duì)小，考慮病灶早期出血成分較多，含鐵血黃素沉積及纖維組織增生較少；囊實(shí)性病變相對(duì)較大，與病程時(shí)間長所致含鐵血黃素沉積、周圍炎性改變和纖維化程度增加有一定關(guān)系。增強(qiáng)掃描AWE病變范圍大于平掃，考慮原因在于平掃時(shí)異位子宮內(nèi)膜組織與腹壁組織信號(hào)無明顯差異，而增強(qiáng)后異位子宮內(nèi)膜組織明顯強(qiáng)化，提示增強(qiáng)MR能更準(zhǔn)確顯示AWE病變大小及位置。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的MRI表現(xiàn)較具特征性，有助于診斷。但本研究為回顧性分析，樣本量小，掃描序列有限，有待完善。