陳 塵，高 健，胡立寶，郅 新

(北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

如何治療經(jīng)多周期、多藥物化學(xué)治療(簡稱化療)無效的局部晚期乳腺癌(locally advanced breast cancer， LABC)伴皮膚破潰患者是臨床面臨的棘手問題。乳腺癌持續(xù)增大導(dǎo)致皮膚破潰，引發(fā)大量滲出、感染及出血等，患處惡臭，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，外科手術(shù)和傳統(tǒng)化療均難以控制。本研究采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)治療10例化療無效的局部晚期乳腺癌伴皮膚破潰患者，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月—2020年8月10例于北京大學(xué)人民醫(yī)院就診的局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮膚破潰患者，均為女性，年齡46～70歲，平均(55.3±8.0)歲；經(jīng)系統(tǒng)靶向治療及多周期多藥物化療無效，腫瘤持續(xù)增大且皮膚破潰，惡臭10例、局部嚴(yán)重滲液9例、出血及感染各1例，見表1；以緩解癥狀為目的，對其行乳腺癌供血動脈TAE。排除凝血功能障礙者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips FD20 DSA機為介入引導(dǎo)設(shè)備。以Seldinger法穿刺股動脈，以5F導(dǎo)管(美國麥瑞通公司)行鎖骨下動脈選擇性插管造影；明確乳腺癌供血動脈后，以2.6F微導(dǎo)管(日本朝日公司)行超選擇插管及造影，再以直徑3～4 mm Cook彈簧圈保護性栓塞遠端正常分支，以100～300 μm Embosphere栓塞微球(美國麥瑞通公司)及PVA顆粒(直徑150～350 μm，杭州艾力康公司)進行栓塞，栓塞終點為腫瘤供血動脈血流中斷，且復(fù)查鎖骨下動脈造影顯示原有腫瘤染色消失(圖1)。對術(shù)前感染、發(fā)熱患者先行對癥處理，癥狀改善后行TAE，術(shù)后予以抗生素；對其他患者TAE后不予抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察皮膚破潰恢復(fù)情況，以皮膚破潰處結(jié)痂，伴隨癥狀減輕視為臨床成功。術(shù)后隨訪，如皮膚破潰再次出現(xiàn)，則隨訪終止。

2 結(jié)果

10例均成功完成栓塞乳腺癌供血動脈，技術(shù)成功率100%；均未出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥或栓塞相關(guān)皮膚壞死及神經(jīng)損傷。

術(shù)后7天內(nèi)10例癥狀均明顯改善，滲出減少、皮膚破潰處結(jié)痂，臨床成功率100%；1例出血患者出血停止，血紅蛋白由術(shù)前5.4 g/L回升至7.1 g/L；1例感染患者感染明顯控制、紅腫減輕、疼痛緩解，伴隨滲出及惡臭者均明顯減輕。術(shù)后20天1例皮膚破潰加重，再次行TAE。術(shù)后30天9例皮膚破損面積減??；術(shù)后2個月6例皮膚破損面積增大，并再次出現(xiàn)癥狀，對其中3例再次行TAE。術(shù)后3個月3例皮膚破損面積增大，對其中2例行TAE，1例發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而未予繼續(xù)栓塞。見表1、圖1。

表1 接受TAE治療的10例晚期乳腺癌患者資料

圖1 序號3患者，女性，46歲，右側(cè)乳腺癌 A.右側(cè)乳腺癌，大體圖示局部皮膚破潰伴嚴(yán)重感染； B.右側(cè)鎖骨下動脈造影見右側(cè)乳腺區(qū)內(nèi)團片狀腫瘤染色(箭)，血供主要來自右側(cè)胸廓內(nèi)動脈、右側(cè)胸外側(cè)動脈及右側(cè)胸上動脈； C.超選擇性右側(cè)胸廓內(nèi)動脈造影圖示多發(fā)腫瘤血管及腫瘤染色，動脈遠端向正常組織供血(箭)； D.栓塞右側(cè)胸廓內(nèi)動脈后即刻復(fù)查造影見血流中斷、腫瘤染色消失，箭示用于保護性栓塞動脈遠端的彈簧圈； E.栓塞后即刻復(fù)查右側(cè)鎖骨下動脈造影，原有腫瘤染色基本消失； F.栓塞后第7天，右側(cè)乳腺紅腫明顯減輕，腫瘤組織壞死結(jié)痂

3 討論

乳腺癌是全世界范圍內(nèi)女性最常見惡性腫瘤，亦為女性癌癥死亡的主要原因[1-3]。乳腺癌對靶向治療及化療較為敏感[4-5]，但部分晚期乳腺癌經(jīng)靶向治療及多周期多藥物化療后對多種藥物耐藥，腫瘤持續(xù)增大導(dǎo)致皮膚破潰，引發(fā)大量滲出、感染、出血及惡臭等癥狀，伴嚴(yán)重貧血，即使頻繁更換破潰處敷料亦難以緩解滲出及惡臭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

TAE用于治療乳腺癌的主要目的是提高手術(shù)可切除性及延長患者生存期[6-10]；對于晚期甚至終末期患者、尤其嚴(yán)重出血患者，亦有采用TAE緩解其癥狀的報道[11-13]，此時控制腫瘤生長、延長生存時間極為困難甚至不可行，臨床治療的重點在于改善癥狀、提高生活質(zhì)量[14-15]。本研究采用TAE治療10例局部晚期(ⅢB期～Ⅳ期)乳腺癌伴皮膚破潰患者，短期改善癥狀效果較好。

乳腺癌血供來源較為復(fù)雜，主要來自胸廓內(nèi)動脈，部分來自腋動脈分支等[16-17]。本組病例造影可見腫瘤血管來自胸廓內(nèi)動脈、胸外側(cè)動脈、胸上動脈及肩胛下動脈等，供血動脈增粗，形成雜亂的腫瘤血管及團片狀腫瘤染色。通過鎖骨下動脈造影可明確腫瘤供血動脈；進一步對各支供血動脈超選擇性插管造影可區(qū)分腫瘤血供與正常組織血供。

在超選擇性插管的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡量對腫瘤血管進行永久性栓塞，故常選用不可吸收的栓塞劑，包括栓塞微球及PVA顆粒。栓塞微球形態(tài)規(guī)整，能進入較細的毛細血管；而PVA顆粒形態(tài)不規(guī)整，易聚集成團而堵塞較粗血管。為盡量避免異位栓塞導(dǎo)致皮膚壞死，本組在栓塞前使用微彈簧栓子保護性栓塞向正常組織供血的動脈分支，主要為胸廓內(nèi)動脈遠端分支；之后先以微球栓塞毛細血管床，再以PVA顆粒栓塞腫瘤供血動脈主干。

既往研究[7-8,10,16]報道，對乳腺癌患者，以顆粒栓塞劑栓塞腫瘤血管床后，再使用彈簧圈栓塞腫瘤供血動脈主干，有助于實現(xiàn)完全栓塞，以盡可能縮小腫瘤，提高手術(shù)可切除性及延長生存期。本研究目的在于姑息性治療，故未以彈簧圈栓塞腫瘤供血動脈主干，以便于后續(xù)栓塞治療。

本組10例患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善，近期療效明顯。栓塞后7天內(nèi)滲出及每日換藥次數(shù)均明顯減少，臭味基本消失，患者及家屬表示滿意；即使上述癥狀在較短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，患者及家屬仍能接受，且多數(shù)患者(6/10)選擇接受再次TAE。本組TAE后2個月內(nèi)7例癥狀復(fù)發(fā)、3個月內(nèi)10例癥狀均復(fù)發(fā)，為栓塞后殘存腫瘤組織生長所致；1例皮膚破潰出血引發(fā)重度貧血，栓塞后滲血明顯減少，血紅蛋白回升；1例皮膚破潰合并嚴(yán)重感染，術(shù)前局部紅腫熱痛明顯，術(shù)后感染控制，腫脹明顯減輕，疼痛緩解。

在超選擇性插管栓塞及以彈簧圈保護性栓塞正常血管的前提下，本組采用100～300 μm永久性栓塞劑進行栓塞，未出現(xiàn)異位栓塞所致皮膚、神經(jīng)損傷及嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，TAE用于治療經(jīng)化療無效的伴皮膚破潰的局部晚期乳腺癌安全有效，能在短期內(nèi)改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量；但其中遠期效果不佳。下一步計劃嘗試采用直徑更小的微球，如40～120 μm，以更好地阻斷腫瘤毛細血管，延緩殘存腫瘤生長，延長癥狀緩解時間；或配合局部放射治療或冷凍治療，以進一步殺滅腫瘤組織，延長癥狀緩解時間。