朱 晴，唐文偉，田忠甫，顧海磊，程 暉，王莉莉

(南京醫(yī)科大學附屬產(chǎn)科醫(yī)院 南京市婦幼保健院放射科，江蘇 南京 211103)

卵巢漿液性交界性腫瘤(serous borderline ovarian tumor, SBOT)占卵巢上皮腫瘤的5%～10%，是交界性腫瘤最常見的組織學亞型[1-2]，存在輕至中度不典型上皮增生和細胞異型性，但無間質(zhì)浸潤，具有潛在低度惡性，約6.8%可發(fā)展為低級別漿液性癌，可種植轉(zhuǎn)移和復發(fā)[3-5]；其MRI表現(xiàn)與漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma, SC)存在重疊，尤其腫瘤體積較小局限于卵巢內(nèi)生長時，如未能仔細觀察腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，易誤診為SC或漏診。本研究觀察MRI鑒別診斷SBOT與SC的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月—2021年4月于南京市婦幼保健院經(jīng)術后病理證實的30例SBOT和40例SC患者，術前均接受盆腔MR平掃+增強、腫瘤標志物檢查。SBOT患者年齡19～71歲，平均(39.3±13.0)歲，自覺下腹脹10例、下腹疼痛9例，無癥狀經(jīng)體檢B超發(fā)現(xiàn)11例；SC患者年齡15～79歲，平均(41.1±16.6)歲，自覺下腹脹13例、下腹疼痛7例，無自覺癥狀經(jīng)體檢B超發(fā)現(xiàn)20例。納入標準：①臨床資料完整；②于術前1周內(nèi)接受MR、腫瘤標志物檢查；③術后病理檢查結(jié)果明確。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②病灶最大徑<1.0 cm，難以準確勾畫ROI；③圖像模糊而影響觀察及測量。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achiva 1.5T超導型MR掃描儀，腹部8通道相控陣線圈，掃描范圍自髂血管分叉處至恥骨聯(lián)合下緣，或以完全包括病灶為準，采集軸位T1WI(TR 400 ms，TE 10 ms)、T2WI(TR 3 046 ms，TE 90 ms)、脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE 75 ms)；行彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)(TR 3 000 ms，TE 63.5 ms，b=0、800 s/mm2)、矢狀位T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms) ，冠狀位脂肪抑制T2WI(TR 4 006 ms，TE75 ms)； 層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm～38 cm×38 cm。經(jīng)肘靜脈以流率2.5 ml/s團注對比劑釓噴酸葡胺后行6個時相的軸位T1W動態(tài)增強掃描，TR 6.98 ms，TE 3.43 ms，F(xiàn)A 10°。

1.3 圖像分析 由放射科主治及副主任醫(yī)師各1名共同閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。觀察腫瘤位置、大小、信號，分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度，壁結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值、最大增強幅度(maximum relative enhancement， MRE)、最大增強斜率(maximum slope of increase， MaxSlope)及時間-信號曲線類型。以最大徑表示腫瘤大小、壁結(jié)節(jié)大小，于囊壁或分隔最厚處測量其厚度。重建ADC圖，于病灶最大層面勾畫ROI，測量ADC值3次，取平均值。將動態(tài)增強圖像傳輸至星云工作站9.0，測量MRE及MaxSlope，測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，分別行兩獨立樣本t檢驗及Mann-WhitneyU檢驗；采用Pearsonχ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究SBOT與SC患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)、人附睪分泌蛋白4(human epididymis secretory protein 4， HE4)水平差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，糖類抗原199(carbohydrate antigen， CA199)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)水平差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SBOT與SC患者一般資料比較

2.1 MRI表現(xiàn) 30例SBOT共39個病灶，21例單側(cè)卵巢受累(左側(cè)11例、右側(cè)10例)，9例雙側(cè)均受累。T1WI中25個病灶呈低信號、9個呈稍高信號、5個呈混雜信號；T2WI均呈高信號(圖1)。4例的7個病灶為實性，呈疏松分支乳頭狀，內(nèi)見細枝狀T2WI低信號，外生性包繞卵巢生長。

圖1 患者女，45歲，雙側(cè)SBOT A.T1WI示卵巢病灶呈混雜信號(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信號(箭)； C.增強T1WI示病灶(白箭)內(nèi)見多枚壁結(jié)節(jié)(黑箭)，部分相互融合，呈中度強化

40例SC共43個病灶，37例單側(cè)卵巢受累(左側(cè)21例、右側(cè)16例)，3例雙側(cè)均受累。T1WI中37個病灶呈低信號、6個呈稍高信號；T2WI均呈高信號(圖2)。

圖2 患者女，37歲，右側(cè)SC A.T1WI示右側(cè)卵巢病灶呈低信號，信號均勻一致(箭)； B.脂肪抑制T2WI示病灶呈高信號(箭)，多房樣改變，分隔纖細、均勻； C.增強T1WI示囊壁(箭)及分隔(箭)輕度強化

SBOT與SC病灶側(cè)別分布、分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，而病灶最大徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 SBOT與SC的MRI表現(xiàn)比較

2.2 壁結(jié)節(jié)MRI特征比較 39個SBOT病灶中，31個可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，增強后輕-中度強化，時間-信號曲線呈上升型或平臺型。43個SC病灶中，11個可見囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)，增強后輕度強化，時間-信號曲線呈上升型。SBOT與SC壁結(jié)節(jié)最大徑、ADC、MRE、MaxSlope差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，壁結(jié)節(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 SBOT與SC壁結(jié)節(jié)的MRI表現(xiàn)比較

3 討論

目前SBOT發(fā)病率逐年上升，尤其在育齡期女性[6]。外科手術為治療SBOT、SC的有效方法，但對于二者的手術方式不同：對良性SC僅需行腫瘤剝除術或患側(cè)卵巢摘除術，對有生育要求的SBOT患者可行保守手術(保留子宮和卵巢腫瘤剔除術或單側(cè)附件切除術)[7-8]，此外則需行全面分期根治術[9]。手術方式主要取決于術中快速冰凍病理結(jié)果，但受冰凍切片取材范圍及厚度影響，存在術中診斷不足或診斷過度問題[10]。

MRI具有軟組織分辨率高、可多序列多方位成像等優(yōu)點。本研究發(fā)現(xiàn)SBOT與SC的MRI表現(xiàn)存在一定差異性，可為臨床診斷及治療方案選擇提供影像學依據(jù)。本組SBOT與SC患者年齡差異無統(tǒng)計學意義，術前血清CA125、HE4水平差異有統(tǒng)計學意義，與漆玖玲等[11]的結(jié)果相符；而二者累及側(cè)別、分房數(shù)目、囊壁或分隔厚度差異有統(tǒng)計學意義。既往研究[12]報道，SBOT雙側(cè)發(fā)生率為45%，高于本研究結(jié)果，可能與選擇樣本不同有關。SC多為單房或雙房病灶，MRI信號單一；而41.03%(16/39)的SBOT為多房病灶，MRI信號較為混雜，可能為交界性腫瘤細胞增生活躍，腺體和囊腔數(shù)目較多，囊腔內(nèi)液體蛋白含量高或伴有出血所致。SBOT囊壁或分隔厚度大于SC，且部分分隔厚薄不均，可能與交界性腫瘤上皮細胞及間質(zhì)成分增殖旺盛、生長欠均衡有關。本組4例SBOT的7個病灶表現(xiàn)為實性腫塊包繞卵巢向外生長，呈分葉狀稍長T1、長T2信號，鏡下腫瘤細胞彌漫增生呈細微乳頭狀，內(nèi)見纖細分支狀纖維軸心，外周較少或無間質(zhì)支持，此類型腫瘤浸潤性種植及復發(fā)率較高[13]；本組4例中，1例伴浸潤性種植、1例術后復發(fā)。

漿液性腫瘤壁結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為囊壁和/或分隔處乳頭狀贅生物。本組SBOT與SC腫瘤壁結(jié)節(jié)最大徑、ADC值、MRE及MaxSlope差異均有統(tǒng)計學意義。相比SC，SBOT壁結(jié)節(jié)數(shù)目更多、體積更大，部分形態(tài)欠規(guī)則并相互融合，強化程度亦高于SC壁結(jié)節(jié)，這是由于ADC值與細胞密度、惡性程度呈負相關，SBOT腫瘤細胞增殖活躍，細胞排列密集，細胞外間隙小，均限制腫瘤細胞內(nèi)水分子擴散[14]，使SBOT壁結(jié)節(jié)ADC值低于SC。MRE、MaxSlope反映腫瘤組織血流灌注和血管壁通透性[15]，SBOT腫瘤新生毛細血管迅速增多且內(nèi)皮組織發(fā)育不成熟，血管通透性增加，對比劑滲入組織間隙的速率和量均增加，導致SBOT壁結(jié)節(jié)MRE及MaxSlope高于SC。

綜上所述，SBOT與SC的MRI表現(xiàn)存在差異，根據(jù)MRI特征和定量參數(shù)，結(jié)合腫瘤標志物，可鑒別SBOT與SC。但本研究為回顧性小樣本量分析，可能存在數(shù)據(jù)偏倚，有待積累病例進一步觀察。