徐 平，楊 敏，劉 勇，吳蘭英

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院超聲科，北京 100038)

乳腺超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可提高診斷乳腺病變的效能，減少不必要的活檢[1]，但存在局限性[2]。觀察與CEUS假陽性和假陰性診斷相關(guān)因素可為合理應(yīng)用CEUS提供依據(jù)。本研究分析CEUS診斷乳腺病變出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年6月349例在北京世紀壇醫(yī)院接受常規(guī)超聲(ultrasound，US)、CEUS及乳腺X線攝影(mammography, MG)的女性乳腺占位性病變患者，年齡23～80歲，平均(45.2±14.1)歲；共349個乳腺病灶，均具有完整的影像學(xué)及病理資料，且3種檢查間隔時間不超過3個月。

1.2 儀器與方法

1.2.1 US及CEUS檢查 采用GE LOGIQ E9和邁瑞R7彩色多普勒超聲診斷儀。囑患者仰臥，先以US于患側(cè)乳腺外上象限10點或2點距乳頭約1 cm處測量并記錄患側(cè)腺體厚度、病灶最大直徑(lesion maximum diameter，LMD)及病灶與乳頭的距離(distance to the papilla， DtP)。之后于病灶血流最豐富或有明顯粗大血管的切面，經(jīng)肘靜脈團注聲諾維行CEUS。以DICOM格式導(dǎo)出圖像，進行后續(xù)分析。根據(jù)文獻[3]標準判斷良、惡性病變。惡性病變：①高增強，伴達峰后病灶范圍增大；②高增強，伴達峰后造影劑充盈缺損；③高增強或等增強，出現(xiàn)滋養(yǎng)血管或蟹足征。良性病變：①高增強，達峰后范圍未見增大，邊界清楚；②等增強，達峰后邊界及形態(tài)難以分辨；③低增強，增強后范圍無明顯改變。由2名具有10年及以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的主治及以上職稱醫(yī)師采用盲法分析聲像圖，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成共識。

1.2.2 MG檢查 采用GE Senographe DS數(shù)字乳腺攝影機，行患側(cè)乳腺側(cè)斜位(MLO)和軸位(CC)攝影。由2名具有5～10年MG診斷經(jīng)驗的放射科主治及以上職稱醫(yī)師以盲法分析圖像，記錄病變是否合并鈣化；根據(jù)纖維腺組織占比將乳腺分為a(幾乎全是脂肪)、b(散布纖維腺組織)、c(不均勻致密乳腺組織)、d(極致密乳腺組織)類，以其中的c、d為致密型，a、b為非致密型。

1.3 病理檢查 針對手術(shù)或穿刺活檢標本進行病理檢查，根據(jù)結(jié)果判斷良、惡性病變。將良性病變分為高危組(合并硬化性腺病、交界性葉狀腫瘤、不典型導(dǎo)管或小葉增生、導(dǎo)管上皮旺熾性增生、上皮柱狀細胞變及扁平上皮不典型增生等)和非高危組；對惡性病變根據(jù)是否突破基底膜分為原位組及浸潤組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。以病理結(jié)果為金標準，將CEUS結(jié)果分為真陽性、真陰性、假陽性和假陰性。以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；對計數(shù)資料行χ2檢驗。以單因素及多因素Logistic回歸分析篩選CEUS診斷乳腺病變出現(xiàn)假陽性、假陰性的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 349個乳腺占位性病變中，良性205個(112個經(jīng)穿刺活檢、93個經(jīng)術(shù)后病理診斷)，惡性144個(手術(shù)病理)。CEUS正確診斷127個惡性、170個良性病變，診斷敏感度88.19%(127/144)，特異度82.93%(170/205)，準確率85.10%(297/349)，假陽性率17.07%(35/205)，假陰性率11.81%(17/144)。見表1及圖1、2。

圖1 患者女，24歲，右側(cè)乳腺纖維腺瘤伴導(dǎo)管上皮旺熾性增生 A.常規(guī)超聲聲像圖示右側(cè)乳腺2.71 cm×2.08 cm低回聲實性結(jié)節(jié)，邊界清晰，可見點狀鈣化，內(nèi)見點狀血流； B.CEUS圖示結(jié)節(jié)呈快速高增強，增強后造影劑分布不均，邊界不清，范圍增大，周邊可見穿入灌注，提示惡性可能

圖2 患者女，50歲，左側(cè)乳腺原位癌 A.常規(guī)超聲聲像圖示左側(cè)乳腺0.52 cm×0.44 cm等回聲實性結(jié)節(jié)，邊界清晰，未見鈣化，周邊見條狀血流； B.CEUS圖示結(jié)節(jié)呈快速高增強，增強后造影劑分布均勻，邊界清晰，范圍較二維未見擴大，提示良性可能

205個良性病變中，高危組34個、非高危組171個，高危組假陽性率(20/34，58.82%)高于非高危組(15/171，8.77%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.13，P<0.01)。144個惡性病變中，浸潤組97個、原位組(均為導(dǎo)管內(nèi)原位癌)47個，原位組假陰性率(7/47，14.89%)稍高于浸潤組(10/97，10.31%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.50，P=0.48)。

2.2 CEUS假陽性相關(guān)影響因素 CEUS診斷為真陰性與假陽性的乳腺良性病變患者年齡、病變DtP及病理診斷是否存在高危病變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、DtP及病理診斷是否存在高危病變與CEUS診斷假陽性有關(guān)(P均<0.05)，見表3。

表2 CEUS診斷真陰性與假陽性乳腺良性病變患者一般資料及CEUS表現(xiàn)比較

表3 CEUS診斷為假陽性的乳腺良性病變相關(guān)影響因素的多因素Logistic分析

2.3 CEUS假陰性診斷相關(guān)影響因素 CEUS診斷真陽性與假陰性乳腺惡性病變患者年齡及病變LMD差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。分層分析結(jié)果顯示，年齡≤40歲、LMD≤10 mm者假陰性率增高。多變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、LMD與CEUS診斷假陰性有關(guān)(P均<0.05)，見表5。

表4 CEUS診斷真陽性與假陰性乳腺惡性病變患者一般資料及CEUS表現(xiàn)比較

表5 CEUS診斷乳腺惡性病變?yōu)榧訇幮缘南嚓P(guān)影響因素的多因素Logistic分析

3 討論

本研究中CEUS診斷乳腺占位性病變的假陽性率為17.07%(35/205)，假陰性率為11.81%(17/144)，提示CEUS診斷良性病變更易出現(xiàn)錯誤；既往研究[4-5]采用剪切波彈性成像及MRI診斷乳腺占位性病變也出現(xiàn)相似結(jié)果，可能與年輕女性中良性病變多見有關(guān)。年輕患者的病變受激素水平影響較大[6]，血供豐富，組織增生活躍，生長迅速，而年齡大者則相反；年輕患者中，病變出現(xiàn)中等或顯著非對稱性乳腺背景實質(zhì)增強(background parenchymal enhancement， BPE)的比例更高，亦可能為導(dǎo)致CEUS診斷錯誤的原因[7]。根據(jù)乳腺影像及數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)的定義，BPE指正常乳腺纖維腺體組織對比增強，在增強檢查包括CEUS中普遍存在。BPE與雌激素水平密切相關(guān)，并隨月經(jīng)周期發(fā)生變化；一方面可能掩蓋強化程度相近的病灶，導(dǎo)致假陰性，另一方面則可導(dǎo)致鄰近病灶邊緣模糊，CEUS判斷失誤致假陽性[8]。目前關(guān)于CEUS中BPE的系統(tǒng)研究尚少，其對診斷的影響有待進一步觀察。

本研究CEUS診斷乳腺良性病變時，對于高危組的假陽性率(20/34，58.82%)高于非高危組(15/171，8.77%)。高危病變未來發(fā)展為乳腺癌可能性大，細胞排列紊亂，雖目前尚未發(fā)展為惡性病變，但因微循環(huán)改變先于病理改變，其病灶內(nèi)可見明顯血管增生，易致CEUS定性診斷錯誤[9]。因高危病變增加乳腺癌風(fēng)險，多數(shù)實踐指南建議對其加強監(jiān)測或行預(yù)防性手術(shù)切除甚至化學(xué)治療[10]。CEUS對于高危病變的假陽性診斷可早期提示其惡性潛能，有助于指導(dǎo)進一步治療，對于改善預(yù)后具有重要意義。

鑒別診斷LMD<10 mm病變是各種乳腺影像學(xué)檢查的難點，對CEUS亦如此。乳腺病變大小與其血管密度密切相關(guān)[11]，較小的惡性病變可因微血管密度較低而在CEUS中缺乏典型惡性特征。對于部分診斷困難的乳腺小病變，活檢仍是首選確診方法。本研究發(fā)現(xiàn)較短的DtP與CEUS假陽性有關(guān)而與假陰性無關(guān)，與既往研究[12]結(jié)果相近，可能原因在于乳頭、乳暈附近區(qū)域結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，導(dǎo)致其硬度及微循環(huán)背景異質(zhì)性較明顯。

本研究結(jié)果顯示，乳腺厚度、密度及病變是否合并鈣化均與CEUS假陽性和假陰性無關(guān)。影響不同檢查方法診斷效能的因素各有不同。MG檢查受腺體密度影響，彈性成像的診斷效能則與乳腺厚度及合并鈣化有關(guān)[13]，提示CEUS與其他檢查方法具有潛在互補性。

綜上，CEUS診斷乳腺占位性病變存在一定局限性，對發(fā)生于年輕患者、DtP小、合并高危病變的乳腺良性病變易出現(xiàn)假陽性，而對發(fā)生于年輕患者及較小的乳腺惡性病變易出現(xiàn)假陰性。但本研究樣本量小，且CEUS診斷良、惡性乳腺病變尚無統(tǒng)一標準，有待大樣本多中心研究進一步觀察。