只傳費(fèi)用大類，結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、合理性將不確定

Point

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸大類費(fèi)用信息，這個方法簡單，但對結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、合理性方面會帶來很多的不確定性。比如浙江省早就實(shí)現(xiàn)歷年個人賬戶支付范圍擴(kuò)大，醫(yī)保起付線以下的費(fèi)用全部列入“醫(yī)保擴(kuò)大支付范圍”，自費(fèi)藥品只能是“治療性”的才列入支付，自費(fèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、材料也是部分列入。如果沒有具體的藥品名稱、診療服務(wù)設(shè)施名稱，就無法辨別是否屬于“擴(kuò)大支付范圍”。此外，浙江醫(yī)保設(shè)置最高支付限額的醫(yī)用材料分為CQ、CG、CL三類，單項(xiàng)累計(jì)醫(yī)保最高支付限額分別為3萬元、2萬元、4萬元，且視情況定有不同自付比例。以浙江參保人員到北京就醫(yī)用了起搏器為例，北京設(shè)置1.8萬元的封頂線，而浙江省是按國產(chǎn)、合資、進(jìn)口不同產(chǎn)地的起搏器分別設(shè)定不同的自付比例，自付后浙江設(shè)置的封頂線是3萬元，如此在傳送“超限額費(fèi)用”時，浙江醫(yī)保沒有辦法通過系統(tǒng)自動識別各種自付比例和支付封頂線。

故此，筆者想到的對策是：(1)擴(kuò)大傳送分類項(xiàng)目。按照醫(yī)療常規(guī)分類和醫(yī)療保險支付分類的要求，可將醫(yī)保支付分類明細(xì)分為西藥、中成藥、中藥飲片、掛號費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、輸氧費(fèi)、輸血費(fèi)及自費(fèi)診療服務(wù)項(xiàng)目等。（2）區(qū)分自費(fèi)、自理項(xiàng)目，所有傳送分類項(xiàng)目分為甲類（直接列入醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用）、乙類（列入醫(yī)保報(bào)銷范圍需先自理一定比例的費(fèi)用，即自理項(xiàng)目）、丙類（不列入醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，即自費(fèi)項(xiàng)目）。

浙江省新昌縣人力資源和社會保障局 朱榮峰