黃炳鋒，周邇，林繪

高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhagea，aSAH）具有常見(jiàn)性，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，高分級(jí)aSAH患病率在全部aSAH中占比20.3%～29.7%，死亡率為62.0%～89.5%［1-2］。及時(shí)進(jìn)行外科介入治療，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。開(kāi)顱夾閉可及時(shí)恢復(fù)載瘤動(dòng)脈壁完整性，改善下腔出血情況，抑制疾病進(jìn)行性惡化。腦室外引流術(shù)利于溶解腦室血腫，降低顱內(nèi)壓，促使疾病轉(zhuǎn)歸。基于此，本研究選取高州市人民醫(yī)院50例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，探討開(kāi)顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月—2020年11月高州市人民醫(yī)院收治的50例aSAH患者，按手術(shù)方法不同分為研究組（n=25）與對(duì)照組（n=25）。研究組中男9例，女16例；年齡53～69歲，平均年齡（61.23±3.16）歲；動(dòng)脈瘤直徑4.5～22.7 mm，平均動(dòng)脈瘤直徑（13.58±2.12） mm；Hunt-Hess分級(jí)，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)5例。對(duì)照組中男11例，女14例；年齡52～69歲，平均年齡（60.84±3.50）歲；動(dòng)脈瘤直徑4.6～22.6 mm，平均動(dòng)脈瘤直徑（14.01±2.37）mm；Hunt-Hess分級(jí)，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)5例。兩組年齡、性別、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess分級(jí)等基線(xiàn)資料具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)三維CT血管造影及臨床確診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2） Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；（3）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血機(jī)制異常；（2）伴有多器官功能衰竭；（3）外傷性假性動(dòng)脈瘤破裂。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用開(kāi)顱夾閉術(shù)，氣管插管，全身麻醉，依據(jù)動(dòng)脈瘤位置選取不同入路。后循環(huán)部位取枕下旁正中或正中部位為入路，前循環(huán)部位取翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路，胼周胼緣部位取前縱裂處入路；分離腦葉，自動(dòng)牽開(kāi)器牽拉暴露，顯微鏡輔助分離暴露動(dòng)脈瘤、載動(dòng)脈瘤，結(jié)合動(dòng)脈瘤方向、位置和載瘤動(dòng)脈和瘤頸角度，選擇動(dòng)脈瘤瘤夾數(shù)量，夾閉動(dòng)脈瘤后，檢查夾閉情況，確認(rèn)載瘤動(dòng)脈是否通暢，若腦壓過(guò)高，或大腦內(nèi)血腫≥30.0 ml，則在術(shù)中對(duì)側(cè)腦室使用8號(hào)硅膠管暫時(shí)穿刺引流，或在清除部分血腫、降低顱內(nèi)壓后，分離夾閉動(dòng)脈瘤。

1.3.2 研究組采用開(kāi)顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術(shù)，開(kāi)顱夾閉術(shù)方法同對(duì)照組一致，術(shù)前行腦室外引流，將冠狀縫前中線(xiàn)旁開(kāi)各2.5 cm作為穿刺點(diǎn)，穿刺深度控制在5.0～6.0 cm，結(jié)合CT檢查結(jié)果調(diào)整引流量，每日100 ml/d左右，持續(xù)引流7 d左右。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）術(shù)后6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)估預(yù)后情況，總分1～5分，1分為死亡，評(píng)分越高，預(yù)后越好。（2）采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月日常生活能力，總分0～100分，評(píng)分越高，日常生活能力越高。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)缺損情況，總分0～42分，評(píng)分越低，神經(jīng)功能越好。（3）并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者GOS評(píng)分比較

研究組GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者GOS評(píng)分比較分

2.2 兩組患者BI、NIHSS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者BI、NIHSS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，研究組BI評(píng)分較對(duì)照組高，NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BI、NIHSS評(píng)分比較（±s）分

表2 兩組患者BI、NIHSS評(píng)分比較（±s）分

組別研究組（n=25）對(duì)照組（n=25）tP BI術(shù)前46.98±4.12 47.53±4.56 0.448 0.657術(shù)后6個(gè)月76.95±5.38 70.39±4.86 4.524＜0.001 NIHSS術(shù)前26.54±3.58 27.12±3.82 0.554 0.582術(shù)后6個(gè)月11.69±1.45 14.31±2.06 5.200＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

3 討論

aSAH發(fā)病不僅受高血壓、酗酒、吸煙等因素影響，且未破裂動(dòng)脈瘤、交感類(lèi)藥物也是疾病的誘發(fā)原因之一［3-5］。鑒于aSAH存在病情危及等特點(diǎn)，疾病持續(xù)進(jìn)展，顱內(nèi)壓不斷增高，易誘發(fā)腦疝等其他并發(fā)癥，增加臨床治療難度［6-7］。

開(kāi)顱夾閉術(shù)針對(duì)不同部位動(dòng)脈瘤選擇不同入路，可通過(guò)夾閉瘤頸部位，封閉瘤體，使載瘤動(dòng)脈壁恢復(fù)完整，緩解病情和患者臨床癥狀。術(shù)中暴露動(dòng)脈瘤頸多需牽拉腦葉，增加對(duì)腦組織損傷，增加致殘、病死風(fēng)險(xiǎn)，且aSAH患者易因腦脊液循環(huán)通路阻塞障礙，誘發(fā)腦積水，導(dǎo)致顱內(nèi)感染，降低預(yù)后效果［8-9］。腦室外引流術(shù)能結(jié)合術(shù)后監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整引流情況，確保引流效果，達(dá)到有效降低顱內(nèi)壓目的；能緩慢釋放血性腦脊液，減輕對(duì)腦血管、腦組織的刺激損傷；能改善腦組織血液供應(yīng)，減輕腦組織缺血缺氧損傷，利于抑制神經(jīng)功能缺損進(jìn)行性進(jìn)展，改善預(yù)后。本研究針對(duì)aSAH患者采用開(kāi)顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術(shù)，結(jié)果提示該術(shù)式可改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力，提高預(yù)后效果。本研究數(shù)據(jù)還顯示，研究組腦血管痙攣、腦積水、再出血、腦梗死發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因在于，顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術(shù)能改善腦組織灌注，避免血管痙攣和腦梗死，可改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦積水，并可避免顱內(nèi)壓過(guò)高誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血。此外，在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，若患者伴有顳葉血腫，則做中等骨窗適當(dāng)清除血腫，以有效暴露病變部位，利于手術(shù)操作。若患者清除血腫或夾閉動(dòng)脈瘤后，仍存在明顯腫脹，可擴(kuò)大骨窗或切除部分腦葉，以確保手術(shù)效果。

綜上所述，aSAH患者采用開(kāi)顱夾閉聯(lián)合腦室外引流術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可改善神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力，改善預(yù)后情況。