吳俊鴿，李曉朋

鞏義市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 451200

兇險(xiǎn)性前置胎盤（Dangerous Placenta Previa，DPP）是指產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史，而當(dāng)前妊娠胎盤附著在原先子宮切口上，多伴有胎盤植入（Placenta Accrete，PA），可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)為目前DPP伴PA終止妊娠的主要方式，雖可改善母嬰結(jié)局，但由于病情發(fā)展難以預(yù)測(cè)，術(shù)中使用常規(guī)止血措施仍難以控制大出血風(fēng)險(xiǎn)［2］。髂內(nèi)動(dòng)脈（Internal Iliac Artery，IIA）是位于髂內(nèi)長(zhǎng)約5 cm的動(dòng)脈血管，雙側(cè)IIA置管是一種通過在剖宮產(chǎn)術(shù)前使用介入手段，預(yù)先在產(chǎn)婦雙側(cè)IIA放置球囊導(dǎo)管，以達(dá)到術(shù)中暫時(shí)阻斷IIA血流、減少子宮血供目的的治療手段，利于減少術(shù)中出血量，降低產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。鑒于此，研究探討雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年4月—2020年8月間鞏義市人民醫(yī)院收治的92例DPP伴PA的產(chǎn)婦，根據(jù)治療方法不同分成對(duì)照組（46例）和觀察組（46例）。觀察組年齡25～38歲，平均年齡（31.52±1.03）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.05±0.26）周，體重63～77 kg，平均體重（69.32±1.24）kg。對(duì)照組年齡24～39歲，平均年齡（31.49±1.01）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.11±0.28）周，體重62～78 kg，平均體重（69.35±1.27）kg。兩組一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DPP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且經(jīng)陰道超聲檢查提示合并PA，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，精神狀態(tài)正常，可配合臨床檢查工作開展，均為單胎妊娠，無(wú)胎盤早剝。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤疾病，如子宮頸癌等，胎兒相對(duì)或絕對(duì)頭盆不對(duì)稱，合并血液系統(tǒng)疾病，合并妊娠期糖尿病等疾病，因妊娠晚期并發(fā)癥導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。所有產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)止血措施+剖宮產(chǎn)治療，對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦出血和PA等情況實(shí)施宮腔填塞及局部縫合等措施進(jìn)行止血，必要時(shí)進(jìn)行血管結(jié)扎、切除子宮。

1.2.2 觀察組采用雙側(cè)IIA置管+剖宮產(chǎn)治療，在行剖宮產(chǎn)術(shù)前，借助數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)顯像，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)在產(chǎn)婦雙側(cè)股動(dòng)脈入路，置入5F動(dòng)脈鞘，使用導(dǎo)管交換技術(shù)將導(dǎo)絲錨定，并將5F球囊導(dǎo)管分別插入到雙側(cè)IIA以確認(rèn)球囊封堵位置，然后經(jīng)右側(cè)導(dǎo)管鞘將5F導(dǎo)管送進(jìn)患者右側(cè)IIA近心端，然后使用稀釋好的對(duì)比劑充盈導(dǎo)管，實(shí)施造影，撤出導(dǎo)絲后固定體外段球囊導(dǎo)管，進(jìn)行1～2 min封堵操作，用導(dǎo)管手推對(duì)比劑，確認(rèn)球囊封堵效果后排空導(dǎo)管，然后使用同樣方法在左側(cè)IIA置管，完成后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒取出后，用生理鹽水充盈雙側(cè)球囊導(dǎo)管，進(jìn)一步確認(rèn)PA面積及深淺等，并決定是否需要切除子宮。術(shù)后在24 h內(nèi)取出患者球囊導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及住院時(shí)間。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及產(chǎn)后發(fā)熱、切口感染和產(chǎn)后出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）記錄并比較兩組新生兒出生體質(zhì)量和出生1 min Apgar評(píng)分［6］（包含反射、呼吸等5項(xiàng)內(nèi)容，滿分10分，8～10分代表無(wú)窒息，4～7分代表輕度窒息，0～3分代表重度窒息）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間［（115.61±13.17）min、（6.14±0.37）d］短于對(duì)照組［（134.92±15.68）min、（7.22±0.59）d］，術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量［（2 230.64±26.89）ml、（2 008.35±22.34）ml］少于對(duì)照組［（2 469.73±35.67）ml、（2 113.56±27.45）ml］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46)tP手術(shù)時(shí)間（min）115.61±13.17 134.92±15.68 6.396 0.000術(shù)中出血量（ml）2 230.64±26.89 2 469.73±35.67 36.301 0.000術(shù)中輸血量（ml）2 008.35±22.34 2 113.56±27.45 20.162 0.000住院時(shí)間（d）6.14±0.37 7.22±0.59 10.518 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.52%、2.17%，低于對(duì)照組的23.91%、17.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及術(shù)后并發(fā)癥比較例（%）

2.3 兩組新生兒出生指標(biāo)比較

兩組新生兒出生體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組新生兒Apgar評(píng)分為（8.68±0.12）分，高于對(duì)照組的（8.25±0.15）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒出生指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組新生兒出生指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=46）對(duì)照組（n=46）tP出生體質(zhì)量（kg）2.26±0.14 2.31±0.15 1.653 0.102 Apgar評(píng)分（分）8.68±0.12 8.25±0.15 15.182 0.000

3 討論

DPP伴PA為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，患病產(chǎn)婦由于胎盤植入子宮肌層，往往存在子宮肌纖維受損明顯、平滑肌收縮欠佳等現(xiàn)象，且因合并PA的DPP產(chǎn)婦子宮和胎盤血供豐富，胎盤剝離過程中可出現(xiàn)部分血管斷裂，大大增加產(chǎn)婦大出血概率，若未能采取及時(shí)有效止血措施，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。

研究結(jié)果顯示，DPP伴PA應(yīng)用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療可有效減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，可有效降低產(chǎn)婦子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，研究結(jié)果還提示，應(yīng)用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA利于降低胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)新生兒健康無(wú)不良影響。分析原因在于，子宮血供大部分來(lái)源于IIA前支，通過實(shí)施雙側(cè)IIA置管，能夠阻斷IIA血流，從而降低產(chǎn)婦動(dòng)脈壓力，既利于創(chuàng)面凝血，也為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了有效的治療時(shí)間，顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。同時(shí)，雙側(cè)IIA置管在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)下進(jìn)行操作，利于提供清晰的手術(shù)視野，暫時(shí)阻斷IIA血流量具有止血速度快的優(yōu)勢(shì)，可對(duì)母胎起到較好的保護(hù)效果，最大程度降低胎兒失血及窒息風(fēng)險(xiǎn)。若產(chǎn)婦術(shù)中未出現(xiàn)大出血癥狀，只需拔除IIA導(dǎo)管并實(shí)施雙下肢包扎即可，操作簡(jiǎn)單快捷，利于在臨床中廣泛應(yīng)用。

綜上所述，雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA可有效減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，降低產(chǎn)婦子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)新生兒健康無(wú)不良影響。