吳俊鴿,李曉朋
鞏義市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河南鄭州 451200
兇險(xiǎn)性前置胎盤(Dangerous Placenta Previa,DPP)是指產(chǎn)婦既往有剖宮產(chǎn)史,而當(dāng)前妊娠胎盤附著在原先子宮切口上,多伴有胎盤植入(Placenta Accrete,PA),可導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)科出血,對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)為目前DPP伴PA終止妊娠的主要方式,雖可改善母嬰結(jié)局,但由于病情發(fā)展難以預(yù)測(cè),術(shù)中使用常規(guī)止血措施仍難以控制大出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。髂內(nèi)動(dòng)脈(Internal Iliac Artery,IIA)是位于髂內(nèi)長(zhǎng)約5 cm的動(dòng)脈血管,雙側(cè)IIA置管是一種通過在剖宮產(chǎn)術(shù)前使用介入手段,預(yù)先在產(chǎn)婦雙側(cè)IIA放置球囊導(dǎo)管,以達(dá)到術(shù)中暫時(shí)阻斷IIA血流、減少子宮血供目的的治療手段,利于減少術(shù)中出血量,降低產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。鑒于此,研究探討雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。
經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選擇2018年4月—2020年8月間鞏義市人民醫(yī)院收治的92例DPP伴PA的產(chǎn)婦,根據(jù)治療方法不同分成對(duì)照組(46例)和觀察組(46例)。觀察組年齡25~38歲,平均年齡(31.52±1.03)歲,孕周37~41周,平均孕周(39.05±0.26)周,體重63~77 kg,平均體重(69.32±1.24)kg。對(duì)照組年齡24~39歲,平均年齡(31.49±1.01)歲,孕周37~41周,平均孕周(39.11±0.28)周,體重62~78 kg,平均體重(69.35±1.27)kg。兩組一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合DPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)陰道超聲檢查提示合并PA,有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,精神狀態(tài)正常,可配合臨床檢查工作開展,均為單胎妊娠,無(wú)胎盤早剝。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤疾病,如子宮頸癌等,胎兒相對(duì)或絕對(duì)頭盆不對(duì)稱,合并血液系統(tǒng)疾病,合并妊娠期糖尿病等疾病,因妊娠晚期并發(fā)癥導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。所有產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。
1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)止血措施+剖宮產(chǎn)治療,對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦出血和PA等情況實(shí)施宮腔填塞及局部縫合等措施進(jìn)行止血,必要時(shí)進(jìn)行血管結(jié)扎、切除子宮。
1.2.2 觀察組采用雙側(cè)IIA置管+剖宮產(chǎn)治療,在行剖宮產(chǎn)術(shù)前,借助數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)顯像,采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)在產(chǎn)婦雙側(cè)股動(dòng)脈入路,置入5F動(dòng)脈鞘,使用導(dǎo)管交換技術(shù)將導(dǎo)絲錨定,并將5F球囊導(dǎo)管分別插入到雙側(cè)IIA以確認(rèn)球囊封堵位置,然后經(jīng)右側(cè)導(dǎo)管鞘將5F導(dǎo)管送進(jìn)患者右側(cè)IIA近心端,然后使用稀釋好的對(duì)比劑充盈導(dǎo)管,實(shí)施造影,撤出導(dǎo)絲后固定體外段球囊導(dǎo)管,進(jìn)行1~2 min封堵操作,用導(dǎo)管手推對(duì)比劑,確認(rèn)球囊封堵效果后排空導(dǎo)管,然后使用同樣方法在左側(cè)IIA置管,完成后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。胎兒取出后,用生理鹽水充盈雙側(cè)球囊導(dǎo)管,進(jìn)一步確認(rèn)PA面積及深淺等,并決定是否需要切除子宮。術(shù)后在24 h內(nèi)取出患者球囊導(dǎo)管。
(1)比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及住院時(shí)間。(2)統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及產(chǎn)后發(fā)熱、切口感染和產(chǎn)后出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)記錄并比較兩組新生兒出生體質(zhì)量和出生1 min Apgar評(píng)分[6](包含反射、呼吸等5項(xiàng)內(nèi)容,滿分10分,8~10分代表無(wú)窒息,4~7分代表輕度窒息,0~3分代表重度窒息)。
采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[(115.61±13.17)min、(6.14±0.37)d]短于對(duì)照組[(134.92±15.68)min、(7.22±0.59)d],術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量[(2 230.64±26.89)ml、(2 008.35±22.34)ml]少于對(duì)照組[(2 469.73±35.67)ml、(2 113.56±27.45)ml],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)
組別觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46)tP手術(shù)時(shí)間(min)115.61±13.17 134.92±15.68 6.396 0.000術(shù)中出血量(ml)2 230.64±26.89 2 469.73±35.67 36.301 0.000術(shù)中輸血量(ml)2 008.35±22.34 2 113.56±27.45 20.162 0.000住院時(shí)間(d)6.14±0.37 7.22±0.59 10.518 0.000
觀察組子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.52%、2.17%,低于對(duì)照組的23.91%、17.39%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組產(chǎn)婦子宮切除情況及術(shù)后并發(fā)癥比較例(%)
兩組新生兒出生體質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組新生兒Apgar評(píng)分為(8.68±0.12)分,高于對(duì)照組的(8.25±0.15)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組新生兒出生指標(biāo)比較(±s)
表3 兩組新生兒出生指標(biāo)比較(±s)
組別觀察組(n=46)對(duì)照組(n=46)tP出生體質(zhì)量(kg)2.26±0.14 2.31±0.15 1.653 0.102 Apgar評(píng)分(分)8.68±0.12 8.25±0.15 15.182 0.000
DPP伴PA為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥,患病產(chǎn)婦由于胎盤植入子宮肌層,往往存在子宮肌纖維受損明顯、平滑肌收縮欠佳等現(xiàn)象,且因合并PA的DPP產(chǎn)婦子宮和胎盤血供豐富,胎盤剝離過程中可出現(xiàn)部分血管斷裂,大大增加產(chǎn)婦大出血概率,若未能采取及時(shí)有效止血措施,可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。
研究結(jié)果顯示,DPP伴PA應(yīng)用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療可有效減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量,縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,可有效降低產(chǎn)婦子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外,研究結(jié)果還提示,應(yīng)用雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA利于降低胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn),對(duì)新生兒健康無(wú)不良影響。分析原因在于,子宮血供大部分來(lái)源于IIA前支,通過實(shí)施雙側(cè)IIA置管,能夠阻斷IIA血流,從而降低產(chǎn)婦動(dòng)脈壓力,既利于創(chuàng)面凝血,也為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了有效的治療時(shí)間,顯著降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。同時(shí),雙側(cè)IIA置管在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)下進(jìn)行操作,利于提供清晰的手術(shù)視野,暫時(shí)阻斷IIA血流量具有止血速度快的優(yōu)勢(shì),可對(duì)母胎起到較好的保護(hù)效果,最大程度降低胎兒失血及窒息風(fēng)險(xiǎn)。若產(chǎn)婦術(shù)中未出現(xiàn)大出血癥狀,只需拔除IIA導(dǎo)管并實(shí)施雙下肢包扎即可,操作簡(jiǎn)單快捷,利于在臨床中廣泛應(yīng)用。
綜上所述,雙側(cè)IIA置管聯(lián)合剖宮產(chǎn)治療DPP伴PA可有效減少產(chǎn)婦術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量,縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,降低產(chǎn)婦子宮切除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,且對(duì)新生兒健康無(wú)不良影響。