(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海 201203)

橈骨遠端骨折是臨床上較為常見的骨折，指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，占全部急診骨折的20%[1]。老年人多患有骨質(zhì)疏松癥，最易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，而橈骨遠端是骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位之一[2-3]。美國骨科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的《橈骨遠端骨折臨床治療指南》指出，對于年齡大于55歲的橈骨遠端骨折患者，既不推薦也不反對行手術(shù)治療[4]。對于老年橈骨遠端骨折，目前臨床上常采用閉合復(fù)位夾板固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。臨床醫(yī)生在采用閉合復(fù)位夾板固定時，常配合口服中藥治療。前期研究結(jié)果表明，采用中藥治療骨質(zhì)疏松性骨折的處方中以骨碎補、熟地黃、淫羊藿、當歸等補腎活血藥物最為常用[5]，因此臨床上治療老年橈骨遠端骨折時也可采用補腎活血藥物。為了進一步明確口服補腎活血中藥治療老年橈骨遠端骨折的臨床療效，本研究采用Meta分析的方法對相關(guān)文獻進行分析，以期為臨床治療與后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照臨床研究文獻；②研究對象為臨床確診符合《實用骨科學(xué)》中橈骨遠端骨折診斷標準[6]的患者，年齡≥55歲，性別、職業(yè)、種族、地區(qū)等不限；③干預(yù)措施為對照組采用閉合復(fù)位夾板固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服補腎活血中藥治療，補腎活血中藥方劑組成、劑量、服用方式及治療療程不限；④結(jié)局指標至少包含骨折愈合時間、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分[7]37-38、腕關(guān)節(jié)患者自評量表(Patient-rated Wrist Evaluation，PRWE)評分[7]46-48、橈骨骨折愈合評分系統(tǒng)(radius union scoring system，RUSS)評分[8]中的1項，且結(jié)局標準明確。

1.2 文獻排除標準①重復(fù)發(fā)表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③療效不明確的文獻；④統(tǒng)計方法不當或統(tǒng)計分析所需信息無法整合、獲取的文獻。

1.3 文獻檢索通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of science、EBSCO、EMbase建庫至2020年1月收錄的所有相關(guān)文獻。中文檢索詞為老年橈骨遠端骨折、補腎、活血、臨床治療、隨機、對照。英文檢索詞為senile distal radius fracture、Colles fracture、fracture Colles、Chinese herbal medicine for tonifying kidney and activating blood circulatio、kidney-tonifying and blood-activating、fracture of distal radius、clinical treatment、randomized controlled。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取由2名研究者按照納入、排除標準獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，如遇分歧，可共同商議或由第3名研究者協(xié)助決定。從文獻中提取的資料內(nèi)容包括第1作者、文獻發(fā)表時間、研究地區(qū)、研究時間、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、療程、補腎活血中藥、結(jié)局指標、有關(guān)偏倚風(fēng)險評價的信息等。

1.5 文獻質(zhì)量評價采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具對納入研究文獻的質(zhì)量進行評價。Cochrane風(fēng)險偏倚評估內(nèi)容包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③實施者和參與者雙盲法；④結(jié)局評估中的盲法；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性結(jié)果報道；⑦其他偏倚。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。先對試驗結(jié)果進行同質(zhì)性檢驗，I2<50%表明各項研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；I2≥50%表明各項研究之間不具有同質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；以MD作為綜合效應(yīng)量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及質(zhì)量評價結(jié)果共檢索出1569篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入12篇[9-20]文獻(圖1)，共涉及1039例老年橈骨遠端骨折患者，其中對照組519例、試驗組520例。納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1、表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1骨折愈合時間 共10篇[9-17，19]文獻對2組患者的骨折愈合時間進行了比較，其中一項研究[15]的骨折愈合時間單位(天)與其他納入研究的骨折愈合時間單位(周)不同。各項研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=1.000)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示試驗組骨折愈合時間短于對照組[MD=-0.77，95%CI(-0.94，-0.59)]，見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 12篇納入文獻的基本特征

續(xù)表1

1)中的A為閉合復(fù)位夾板固定，B為口服補腎活血中藥，C為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；2)中的①為骨折愈合時間，②為Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分，③為橈骨骨折愈合評分系統(tǒng)評分，④為腕關(guān)節(jié)患者自評量表評分。

表2 12篇納入文獻的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

1)中+表示低風(fēng)險,-表示高風(fēng)險,？表示未知風(fēng)險。

2.2.2Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分 Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分為腕關(guān)節(jié)缺陷評分標準，分值為0～21分，包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價和并發(fā)癥4項內(nèi)容，評分越高代表腕關(guān)節(jié)功能越差。共12篇[9-20]文獻對2組患者的Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分進行了比較。各研究之間具有同質(zhì)性(I2=26%，P=0.190)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示試驗組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分低于對照組[MD=-2.21，95%CI(-2.43，-1.98)]，見圖3。

2.2.3PRWE評分 PRWE評分主要包括疼痛(5個小項)和功能(10個小項)兩大內(nèi)容，分值為0～100分，評分越高代表腕關(guān)節(jié)功能越差。共9篇[10-14，16-19]文獻對2組患者的PRWE評分進行了比較。各研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=1.000)，采用固定效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示試驗組PRWE評分低于對照組[MD=-3.97，95%CI(-4.85，-3.10)]，見圖4。

2.2.4RUSS評分 RUSS評分包括骨折線、骨痂的評分，分值為0～8分，評分越高代表骨折愈合程度越好。共8篇[9-12，14，16-17，19]文獻對2組患者治療后第4周的RUSS評分進行了比較，其中一項研究[19]的RUSS評分結(jié)局指標與RUSS評分越高則骨折愈合越好的標準相悖。各研究之間不具有同質(zhì)性(I2=99%，P=0.000)，采用隨機效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示試驗組RUSS評分高于對照組[MD=0.53，95%CI(0.09，0.98)]。按補腎活血中藥的劑量及藥物組成進行亞組分析，其中補腎活血湯高劑量組2篇[9，12]、中劑量組1篇[16](未分析)、低劑量組2篇[10-11]及其他補腎活血中藥組2篇[14，17]。補腎活血湯高劑量組各研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.830)，采用固定效應(yīng)模型分析，補腎活血湯高劑量組RUSS評分高于對照組[MD=0.50，95%CI(0.41，0.59)]；補腎活血湯低劑量組各研究之間不具有同質(zhì)性(I2=60%，P=0.110)，采用隨機效應(yīng)模型分析，補腎活血湯低劑量組RUSS評分高于對照組[MD=1.03，95%CI(0.81，1.24)]；其他補腎活血中藥組各研究之間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=0.410)，采用固定效應(yīng)模型分析，其他補腎活血中藥組RUSS評分高于對照組[MD=0.83，95%CI(0.74，0.93)]，見圖5。

圖2 骨折愈合時間Meta分析森林圖

2.2.5發(fā)表偏倚分析結(jié)果 基于納入文獻的骨折愈合時間繪制漏斗圖，圖形兩側(cè)分布不對稱(圖6)，提示可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

圖6 基于治療后骨折愈合時間的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

Meta分析結(jié)果顯示，相比于單純閉合復(fù)位夾板固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，口服補腎活血中藥聯(lián)合閉合復(fù)位夾板固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療老年橈骨遠端骨折能縮短骨折愈合時間、促進骨折愈合、改善腕關(guān)節(jié)功能，說明口服補腎活血中藥是治療老年橈骨遠端骨折一種有效方法。對于老年橈骨遠端骨折，非手術(shù)治療被認為是金標準[21-22]，其中口服中藥是治療該病較為常用的非手術(shù)方法之一。補腎活血法及補腎中藥在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折方面起到了重要作用[23-24]。補腎中藥的某些有效成分能提高骨密度、改善骨微結(jié)構(gòu)和增強骨生物力學(xué)性能[25]，對降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率有明顯作用[26]。最新研究[27]發(fā)現(xiàn)，補骨脂素可通過增加骨形態(tài)發(fā)生蛋白和雌激素受體-α蛋白的表達以及升高骨保護素蛋白/核因子κB受體活化因子配體蛋白的比值，促進成骨細胞的生成，抑制破骨細胞的形成。老年橈骨遠端骨折多為骨質(zhì)疏松性骨折，補腎活血中藥同樣對此類骨折的愈合具有促進作用。

本研究不足之處：①12篇納入的文獻雖均為隨機對照試驗研究，但是隨機分配方案的隱藏過程未提及，文獻質(zhì)量不高；②12篇納入的文獻研究均來自中國，具有一定的區(qū)域局限性。

現(xiàn)有的證據(jù)表明，采用補腎活血中藥治療老年橈骨遠端骨折，能促進骨折愈合、改善腕關(guān)節(jié)功能。但受納入研究質(zhì)量的影響，本研究所得結(jié)論仍需更高質(zhì)量的多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步證實。