鄒文，周明，范少勇，侯慧銘，龔禮，胡梁深，邵熙

(南昌市洪都中醫(yī)院，江西 南昌 330038)

關(guān)節(jié)軟骨多由透明軟骨構(gòu)成，覆蓋于關(guān)節(jié)骨端表面并與骨組織緊密相連，能減少相鄰兩骨間的摩擦和緩沖運動時產(chǎn)生的震動[1]。但關(guān)節(jié)軟骨是一種無血管、無神經(jīng)的組織，所以一旦損傷很難自行修復(fù)[2]。關(guān)節(jié)軟骨缺損后，關(guān)節(jié)可能會出現(xiàn)疼痛、彈響、腫脹、活動受限等臨床表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)軟骨缺損是臨床上十分常見的病癥，也是骨科界公認的治療難題。目前，臨床上治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的方法較多，主要有微骨折術(shù)、富血小板血漿注射療法、軟骨細胞體外培養(yǎng)移植術(shù)等[3-5]，但由于膝關(guān)節(jié)的透明軟骨細胞難以修復(fù)，上述這些方法很難取得滿意的臨床療效。2017年5月至2019年5月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者13例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組13例，均為南昌市洪都中醫(yī)院的住院患者。男 11例，女2 例；年齡17～43歲，中位數(shù)30歲。均為單側(cè)股骨髁軟骨缺損，其中左側(cè)8例、右側(cè)5例，外側(cè)髁5例、內(nèi)側(cè)髁8例，且均為負重區(qū)的軟骨缺損。按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會軟骨損傷的分級標準[6]：Ⅲ度軟骨缺損8例，Ⅳ度軟骨缺損5例。軟骨缺損面積均小于2.5 cm2、深度均小于10 mm。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角均小于5°。軟骨缺損原因：外傷8例，無明顯外傷5例。所有患者均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響、活動受限，存在不同程度關(guān)節(jié)間隙壓痛，未見明顯膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及下肢內(nèi)外翻和屈曲攣縮畸形。排除膝關(guān)節(jié)感染、風濕免疫性疾病等。病程1～6個月，中位數(shù)3個月。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢上止血帶。取標準膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡，依次按照髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、外側(cè)溝、膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的順序進行檢查，以明確關(guān)節(jié)內(nèi)病變。待確定軟骨缺損的位置和大小后，用刨刀清理游離軟骨碎屑及一些滑膜組織；用軟骨刮匙清理軟骨邊緣，制造1個垂直軟骨壁，去除缺損區(qū)表面殘余的關(guān)節(jié)軟骨，并用取骨器估計所需的移植骨栓數(shù)量。先用直徑8 mm的專用骨軟骨移植鉆頭垂直于軟骨缺損區(qū)(受區(qū))鉆孔，深度達軟骨下骨13～15 mm。再用直徑較大一號的骨軟骨移植鉆頭在股骨髁非負重區(qū)(供區(qū))鉆取移植骨，注意供區(qū)骨軟骨洞深度大于受區(qū)約2 mm，將鉆頭擊入至所需深度后，以順時針方向旋轉(zhuǎn)取骨器，擰出骨軟骨栓。用骨塊推入器將骨軟骨栓植入受區(qū)，用軟骨填平器使植入的骨軟骨栓與關(guān)節(jié)軟骨面保持齊平，注意受區(qū)鉆孔之間的距離為 2 mm 以上，移植的骨軟骨應(yīng)覆蓋至少70%的缺損區(qū)。骨軟骨栓填充完畢后，伸直、彎曲膝關(guān)節(jié)，檢查是否出現(xiàn)骨軟骨栓脫落。待鏡下觀察無活動性出血后，放置負壓引流管，逐層縫合包扎切口。供區(qū)無需特殊處理。

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)佩戴膝關(guān)節(jié)支具4～6周；術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練；術(shù)后第2天拔除引流管，開始直腿抬高訓(xùn)練，不負重下開始膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練；術(shù)后第3周拄拐下地不負重訓(xùn)練；術(shù)后第6周拄拐開始部分負重訓(xùn)練；術(shù)后第12周開始正常下地訓(xùn)練；術(shù)后第6個月開始慢跑、騎自行車、游泳等運動；術(shù)后1年復(fù)查MRI顯示軟骨愈合良好，且下肢肌肉力量和活動度正常后，開始對抗性運動。

3 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，中位數(shù)15個月。膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分[7]，術(shù)前(7.78±1.21)分、末次隨訪時(2.15±1.02)分；Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[8]，術(shù)前(56.30±4.52)分、末次隨訪時(91.50±2.17)分。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)MRI顯示受區(qū)移植的骨軟骨位置良好、表面光滑平整、愈合良好；供區(qū)有纖維化軟骨形成，骨洞被新生骨質(zhì)填充。2例患者下地負重后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動欠佳，經(jīng)對癥處理后癥狀均緩解；所有患者均未出現(xiàn)骨軟骨栓脫落、吸收等現(xiàn)象。典型病例圖片見圖1。

4 討 論

關(guān)節(jié)軟骨由細胞外基質(zhì)和軟骨細胞組成，屬于透明軟骨，是一種無血管、無神經(jīng)、無淋巴分布的結(jié)締組織，所以關(guān)節(jié)軟骨損傷后不易自行修復(fù)[9-11]。臨床上對于關(guān)節(jié)軟骨缺損，常采用外科手術(shù)治療。

對于面積較大的軟骨缺損及同時出現(xiàn)多處軟骨損傷者，臨床常采用軟骨重建手術(shù)治療，常用術(shù)式主要有異體骨軟骨移植術(shù)、自體骨軟骨移植術(shù)和自體軟骨細胞體外培養(yǎng)移植術(shù)等。20世紀90年代初，Hangody等[12]首次使用自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。馬賽克移植術(shù)就是將正常的骨軟骨復(fù)合體如鑲嵌馬賽克一樣置于軟骨缺損區(qū)。自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)所移植的透明軟骨有很好的存活機會，相較纖維化成骨，更能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)地、厚度、彈性[13]。該技術(shù)最初只應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，特別是股骨髁和髕骨的軟骨缺損，但隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，現(xiàn)已被應(yīng)用于治療距骨、脛骨遠端、肱骨近端和遠端、掌骨和跖骨頭以及股骨頭等部位的軟骨缺損[14-15]。陶開亮等[16]的研究結(jié)果顯示，異體軟骨移植術(shù)后4周軟骨細胞的活力可達到80%。但新鮮異體骨移植最大的缺點是患者必須處于“待命”狀態(tài)，一旦獲取合適的移植骨之后，必須馬上接受手術(shù)，而且還存在并發(fā)免疫排斥反應(yīng)、移植物生物活性差等缺點。而自體軟骨移植較異體軟骨移植優(yōu)勢明顯，能很好地避免免疫排斥反應(yīng)帶來的不利因素。Inderhaug等[17]的研究結(jié)果表明，自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)的長期(隨訪15年)臨床效果明顯優(yōu)于微骨折術(shù)。潘陽陽等[18]研究表明，在患者軟骨缺損程度﹑體重指數(shù)相同的情況下，對于小于40歲的患者自體骨軟骨移植術(shù)有明顯的優(yōu)勢。對于股骨軟骨缺損面積為1～4 cm2且為Ⅲ度、Ⅳ度軟骨缺損的年輕患者，關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)是首選治療方案。年輕患者較老年患者的軟骨彈性好，損傷軟骨邊緣不易剝脫，而老年患者多合并有骨質(zhì)疏松，易造成鉆孔區(qū)域擴大或塌陷，故年輕患者采取自體軟骨馬賽克移植術(shù)的效果較老年患者更佳[19]。對于年齡超過50歲或體重指數(shù)大于40 kg·m-2者應(yīng)禁用該項技術(shù)。

手術(shù)注意事項：①術(shù)中應(yīng)使用刨刀或軟骨刮匙將軟骨邊緣清理干凈，并制造1個垂直軟骨壁；②自體骨軟骨栓的數(shù)量不宜過多，一般不超過8個；③移植骨骨面應(yīng)與受區(qū)軟骨骨面保持齊平；④植入多個骨軟骨栓時，需按照先周圍后中央的順序，通過“壓配”方式使移植的軟骨下骨達到牢固固定。此外，該手術(shù)也存在自身的缺點[20]：①使用軟骨栓的數(shù)量過多，會對關(guān)節(jié)面造成進一步損傷；②容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)面粘連、骨軟骨栓脫落、關(guān)節(jié)面分離或分層等并發(fā)癥。

本組患者治療結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。

圖1 膝關(guān)節(jié)軟骨缺損關(guān)節(jié)鏡下自體骨軟骨馬賽克移植手術(shù)前后圖片