王艷，張開偉，陳海霞，楊砥，費冀，孫權

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

肩痛是一種臨床常見癥狀，是除腰背部疼痛及膝關節(jié)疼痛以外的第三大骨科常見癥狀[1]，常見于肩周炎、肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎等疾病。為便于后文描述，我們將由上述疾病導致的，以肩部疼痛為主癥，伴有肩關節(jié)不同程度活動障礙的癥候群稱之為肩痛癥[2-3]，此病癥并不單指一種疾病而是對癥狀的一種稱謂。結合該類病癥常見的臨床表現，《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]將其大致分為氣血虧虛型、瘀滯型、風寒濕型3種常見證型，但因患者所處環(huán)境、飲食習慣等不同，還會有其他臨床表現，故此分型已不足以完全概括該類病癥在臨床上的所有表現。目前，學術界對肩痛癥的規(guī)范化診斷及其中醫(yī)證候的規(guī)范化研究較少，所以臨床上缺乏客觀、準確的肩痛癥中醫(yī)辨證分型標準。本次調查研究旨在初步探討肩痛癥的中醫(yī)證候分型及其分布特征，以期為中醫(yī)辨治肩痛癥提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 研究對象以2017年7月至2019年12月，在貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首次以肩痛為主癥并伴肩關節(jié)活動障礙就診的患者為研究對象。

1.2 中醫(yī)證候診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩周炎、肱二頭肌長頭腱腱鞘炎、岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎的中醫(yī)證候診斷標準[4]擬定肩痛癥中醫(yī)證候診斷標準。①氣血虧虛型：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌質淡，苔少或白，脈細弱或沉。②瘀滯型：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，或見瘀血斑，舌質黯淡或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。③風寒濕型：肩部竄痛，見風寒痛增，得溫痛減，畏風惡寒，或肩部有沉重感，舌質淡，舌苔白或膩，脈弦滑或弦緊。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②自愿接受調查，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①影像學顯示除肩部軟組織損傷外尚有其他創(chuàng)傷性肩部病變者；②頸型肩周炎、腹腔鏡術后肩痛、腦卒中伴肩痛等患者；③無法配合采集相關臨床資料者。

2 方 法

2.1 數據收集方法參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肩痛癥常見證候特點并結合肩痛癥的臨床表現制定中醫(yī)證候臨床調查表，采集患者的中醫(yī)望、聞、問、切四診信息，由相關醫(yī)生進行調查記錄并輸入數據庫。由2位具有副高以上職稱的研究人員對納入患者的臨床表現進行辨析診斷，如2人辨證結果存在差異，則與第3位具有副高以上職稱的研究人員討論決定。四診信息主要包括肩部壓痛、活動障礙、關節(jié)腫脹、疼痛性質、四肢乏力、四肢沉重、四肢拘緊、手足麻木、患肢拒按、頭重昏蒙、頭暈目眩、腰膝酸軟、氣短懶言、面色蒼白、面色萎黃、面色晦暗、胸脅脹悶、心悸失眠、口中黏膩、口苦納差、急躁易怒、午后身熱、盜汗、自汗、夜頻尿多、畏寒怕冷、惡風寒、喜溫喜按、大便稀溏、瘀斑瘀點、舌質、舌苔、脈象。

2.2 數據分析方法采用Python語言并利用Anaconda平臺對相關數據進行分析。將采集的中醫(yī)四診信息進行0、1編碼數據轉換，采用主成分分析方法對處理好的數據進行降維處理，采用K-Means算法對降維后的樣本數據進行聚類分析，采用輪廓系數評估聚類效果。肩痛癥的中醫(yī)證候要素分布及肩痛癥各中醫(yī)證型的證候要素分布采用頻數分析。不同性別、年齡段之間肩痛癥中醫(yī)證型分布的組間比較均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 數據降維結果將中醫(yī)四診信息轉換為0、1編碼，根據各屬性所包含的詳細數據進行分組，如滿足這一分組屬性賦值為1，否則為0。將處理好的0、1數據進行主成分分析降維處理(表1)。

表1 中醫(yī)四診信息降維處理后的部分數據

3.2 數據聚類結果

3.2.1第1次聚類結果 采用經典K-Means算法對降維后的數據進行初始聚類，279例肩痛癥患者的基本數據被分成3類，紅色為第1類代表風寒濕型、藍色為第2類代表瘀滯型、黃色為第3類代表氣血虧虛型(圖1)。圖中的紅色部分仍可進行拆分，且聚集性沒有另外兩類的效果好，說明除3種基本中醫(yī)證型外又出現了新的證型。

圖1 第1次聚類結果示意圖

3.2.2第2次聚類結果 采用K-Means++算法優(yōu)化典型K-Means初始聚類中心的選取，通過輪盤法選出下一個聚類中心，第2次聚類結果見圖2。圖1中的紅色部分(風寒濕型)被拆分出一種新的綠色類，稱之為新類型即濕熱型。

圖2 第2次聚類結果示意圖

3.2.3聚類效果評估結果 輪廓系數是聚類效果好壞的一種評價方式，介于[-1，1]，越趨近于1代表內聚度和分離度都相對較優(yōu)。第2次聚類的輪廓系數(0.876)較第1次聚類的輪廓系數(0.774)提高了約10%，聚類效果明顯提升。

3.3 肩痛癥的中醫(yī)證候要素分布279例肩痛癥患者中，肩痛、肩部壓痛、肩關節(jié)活動障礙出現頻率均為100%(表2)。

3.4 肩痛癥各中醫(yī)證型的證候要素分布279例肩痛癥患者的中醫(yī)證候要素經聚類分析后，被分為4類證候，分別為氣血虧虛型、濕熱型、風寒濕型和瘀血型。剔除低于15%的癥狀后，氣血虧虛型肩痛癥的證候要素中肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、氣短懶言、四肢乏力、脈細澀出現頻率均為100%；濕熱型肩痛癥的證候要素中肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、脈濡數(滑數)出現頻率均為100%；風寒濕型肩痛癥的證候要素中肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、四肢沉重、脈弦滑出現頻率均為100%；瘀滯型肩痛癥的證候要素中肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、脈弦緊(弦澀)出現頻率均為100%(表3至表6)。

3.5 肩痛癥不同性別的中醫(yī)證型分布279例肩痛癥患者中，男性患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為瘀滯型、氣血虧虛型、濕熱型、風寒濕型，女性患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為氣血虧虛型、瘀滯型、濕熱型、風寒濕型；男女間中醫(yī)證型分布的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.672，P=0.129)，見表7、圖3。

表2 279例肩痛癥患者的中醫(yī)證候要素分布

表3 氣血虧虛型肩痛癥的證候要素分布

表4 濕熱型肩痛癥的證候要素分布

表5 風寒濕型肩痛癥的證候要素分布

表6 瘀滯型肩痛癥的證候要素分布

表7 不同性別肩痛癥患者的中醫(yī)證型分布 單位：例

圖3 不同性別肩痛癥患者的中醫(yī)證型分布圖

3.6 肩痛癥不同年齡段的中醫(yī)證型分布279例肩痛癥患者中，年齡<45歲的患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為濕熱型、風寒濕型、瘀滯型，年齡45～54歲的患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為瘀滯型、濕熱型、風寒濕型、氣血虧虛型，年齡55～64歲的患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為氣血虧虛型、瘀滯型、濕熱型、風寒濕型，年齡65～74歲的患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為氣血虧虛型、瘀滯型、濕熱型、風寒濕型，年齡>74歲的患者各中醫(yī)證型占比由高至低依次為氣血虧虛型、瘀滯型、濕熱型；不同年齡段間中醫(yī)證型分布的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=129.962，P=0.000)，見圖4、表8。

圖4 不同年齡段肩痛癥患者的中醫(yī)證型分布圖

4 討 論

中醫(yī)學對肩痛的認識源遠流長[5]。該病最早見于《黃帝內經》，《素問·繆刺論》曰：“邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛”。該病屬中醫(yī)學“肩痹”范疇[6-7]。《醫(yī)林改錯》首次明確將肩痛歸為痹病論述，“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹證”。

該病的發(fā)生由內、外因共同作用所致，內因為營衛(wèi)失調、氣血虧虛、筋骨失榮，外因為風寒濕邪客于經絡。臨床上多虛實夾雜，初病以實證為主，久病多以虛證為主。中醫(yī)學講究三因制宜，貴州屬亞熱帶季風氣候區(qū)，氣候溫暖，常年濕潤，易形成痰濕體質。飲食上，當地居民偏嗜辛辣、肥甘厚膩之品?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺收吡钊藘葻幔收吡钊酥袧M?！敝嗅t(yī)學認為，過食辛溫之品，易傷津耗液損陰，導致陰虛內熱；加之肥甘厚味，易致脾失運化、痰濕內生，這可能是導致濕熱型肩痛癥存在的原因之一[8-9]。彭鍵勇等[10-13]重視三因制宜的學術思想，認為在氣候常年高溫、降雨充沛的地區(qū)，空氣濕度大，當地人體質多偏陽熱，脾胃多虛多濕，易感風寒濕邪，且感邪后多從“熱化”。老年人脾胃功能逐漸減退，脾之運化失權，水濕不化，蘊久化熱，濕熱之邪流注肢體關節(jié)，則可引起關節(jié)紅腫熱痛等濕熱痹病[14-16]。《素問·陰陽應象大論》曰：“東方生風，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕?！惫时狙芯恐械臐駸嶙C患者多考慮與貴州地處南方常年氣候濕潤及當地居民飲食偏嗜有關。

本次研究結果顯示：①氣血虧虛型除肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、氣短懶言、四肢乏力、脈細澀等癥狀外，面色蒼白、腰膝酸軟、舌淡、隱痛等癥狀也較為突出，此外還伴有夜尿頻多、心悸失眠等心腎失養(yǎng)及大便稀溏、頭暈目眩等脾虛、肝血不足征象；②濕熱證型除肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、脈濡數(滑數)、肢節(jié)無力、四肢沉重外，尚有舌苔黃膩(薄黃)、頭重昏蒙、口中黏膩、口苦納差、重痛等明顯濕熱之癥，且伴有面色萎黃、大便稀溏等濕熱蘊脾表現；③風寒濕型除肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛、脈弦滑、四肢沉重等癥狀外，還伴有明顯的面色萎黃、頭重昏蒙、酸重痛、大便稀溏的濕邪困阻表現，此外部分患者有頭項拘急、惡風寒等外邪侵襲體表之象；④瘀滯型除肩關節(jié)活動障礙、肩部壓痛等癥狀外，其他均為一派瘀滯之象，如面色晦暗、唇色紫暗、舌色偏暗淡紫、脈弦緊(弦澀)、刺痛、拒按、患處瘀點瘀斑等。第一次聚類后，在風寒濕型肩痛癥里除有濕邪困阻表現及外邪侵襲體表之象外，還存在脈濡數(滑數)、肢節(jié)無力、舌苔黃膩(薄黃)、口中黏膩、口苦納差、重痛等明顯濕熱表現，因此風寒濕型在第一次聚類時，除自身聚集外周圍還存在另一聚集情況，故展示出聚類效果并不如氣血虧虛型、瘀滯型。通過本研究，我們認為肩痛癥除了常見的氣血虧虛型、瘀滯型、風寒濕型外，還存在濕熱型，且以64歲以下患者為主。不同年齡段間中醫(yī)證型分布的差異有統(tǒng)計學意義，說明肩痛癥患者中醫(yī)證型與年齡具有相關性，這與文獻[17-19]報道基本符合。胡悅等[20-21]認為，在筋痹的病因病機中除外感風、寒、濕邪外，尚有熱邪致病的情況。

表8 不同年齡段肩痛癥患者的中醫(yī)證型分布 單位：例

本研究結果顯示，肩痛癥的中醫(yī)證型除氣血虧虛型、瘀滯型、風寒濕型外，還存在濕熱型；這些中醫(yī)證型在不同性別患者間的分布并沒有差異，但在不同年齡段患者間的分布有差異，45歲以下患者最常見濕熱證，45～54歲患者最常見瘀滯證，54歲以上患者最常見氣血虧虛證。但由于樣本量有限，覆蓋率低，在一定程度上可能影響中醫(yī)證候分布規(guī)律的展現。今后我們將進行大樣本多中心隨機對照臨床研究，為肩痛癥濕熱證的存在提供臨床依據。