劉曉穎

靜脈血栓栓塞癥主要包括深靜脈血栓形成與肺栓塞等,是住院患者較為常見的并發(fā)癥。惡性腫瘤患者是靜脈血栓栓塞癥的高危人群,美國腫瘤協(xié)會報(bào)告顯示靜脈血栓栓塞癥在惡性腫瘤患者中的發(fā)生率達(dá)到4%～20%,是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的第二大原因［1］。肺癌不僅是發(fā)病率最高的惡性腫瘤,而且發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)也很高,達(dá)到20%,排在全部惡性腫瘤中的第二位［2］。靜脈血栓栓塞癥能夠預(yù)防,本研究旨在探討胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1～12 月本院收治的160 例胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者作為研究對象,按入院時(shí)間分為對照組和研究組,各80 例。對照組男53 例,女27 例；平均年齡(57.14±8.24)歲。研究組男51 例,女29 例；平均年齡(55.03±6.57)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定,神志清楚；②對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受傳統(tǒng)開胸手術(shù)；②基礎(chǔ)狀況差；③手術(shù)前即存在靜脈血栓栓塞癥；④有認(rèn)知功能障礙或癡呆；⑤有精神疾病史。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)干預(yù),主要為常規(guī)宣教、穿梯度壓力彈力襪、使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行預(yù)防等措施。研究組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上采取靜脈血栓栓塞預(yù)防性干預(yù)措施,具體如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評估 在患者入院時(shí)進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的首次評估,按Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表,中高?；颊叻答伣o醫(yī)生,并且每周需要評估2 次及以上,而低危患者每周評估1 次即可。在患者出現(xiàn)下肢水腫、腹瀉等情況時(shí)要隨時(shí)評估,出院時(shí)再評估一次。

1.2.2 健康教育 認(rèn)真向患者講解靜脈血栓栓塞癥的定義、常見癥狀、危害及危險(xiǎn)因素等知識,提高患者的警惕性,以積極配合護(hù)士進(jìn)行預(yù)防針措施。講解飲食注意事項(xiàng),多吃粗纖維豐富的食物,保持大便通暢。講解合適的體位與肢體活動(dòng)。講解物理預(yù)防的方法、原理及注意事項(xiàng)。講解藥物干預(yù)方法。講解早期就診的指征等。

1.2.3 物理措施 Caprini 評分≤2 分者可穿梯度壓力彈力襪進(jìn)行預(yù)防。Caprini 評分≤2 分或Caprini 評分＞2 分但有出血傾向而不適合使用抗凝藥物者可使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行預(yù)防。在對患者采取物理方法之前,應(yīng)當(dāng)明確患者有無禁忌證。認(rèn)真檢查皮膚有無紅腫、破潰等情況,若患者伴有周圍神經(jīng)病變、周圍動(dòng)脈性疾病或存在腿、足部感染、皮炎、感覺遲鈍等情況不能穿梯度壓力彈力襪。若患者已發(fā)生下肢深靜脈血栓形成等則不能使用間歇充氣加壓裝置。梯度壓力彈力襪的選擇應(yīng)保證尺寸合適、松緊適宜,過松壓力不夠,過緊又會影響血液流動(dòng)。通常情況下患者在手術(shù)前即開始穿戴,直至術(shù)后可下床活動(dòng)時(shí)才脫下。使用間歇充氣加壓裝置時(shí)正確放置充氣腿套,依次包裹小腿和大腿,并應(yīng)注意腿套與皮膚之間要有空隙,以能伸進(jìn)2 指為宜。脈沖壓力、頻率及時(shí)間要酌情而定,通常腳踝壓力為45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),小腿壓力為35 mm Hg,大腿壓力為30 mm Hg,2～3 次/d,30 min/次。定期解除腿套,檢查是否出現(xiàn)皮膚損傷。

1.2.4 基礎(chǔ)干預(yù) 維持病房安靜、整潔、舒適。指導(dǎo)患者取患肢抬高位,能夠促進(jìn)靜脈回流。注意觀察下肢膚色、皮溫、感覺、周徑及淺靜脈充盈情況,指導(dǎo)患者按摩比目魚肌與腓腸肌。若患者出現(xiàn)便秘,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行灌腸等處理,以免腹壓增高不利于下肢靜脈回流。靜脈穿刺時(shí)不能在同一部位反復(fù)穿刺,同時(shí)不能選擇下肢進(jìn)行穿刺,以防損傷血管內(nèi)膜,增加靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí),首選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。患者條件允許可下床后,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),最好活動(dòng)＞30 min。遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行凝血、纖溶系統(tǒng)功能的檢查,同時(shí)在使用抗凝藥物時(shí),密切注意患者有無出血傾向。

1.2.5 心理干預(yù) 肺癌患者的負(fù)性情緒較重,應(yīng)適時(shí)予以心理疏導(dǎo),要多采取正確的非語言溝通技巧,提高溝通的有效性,從而使患者的心理狀態(tài)能夠得到改善。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前后纖維蛋白原、D-二聚體水平以及靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況、患者滿意度評分?；颊吒深A(yù)前后抽取空腹清晨外周靜脈血3 ml,分離血清凍存,檢測纖維蛋白原和D-二聚體水平等指標(biāo)。出院時(shí)采用自制問卷調(diào)查患者的滿意度評分,包括風(fēng)險(xiǎn)評估、健康教育、物理措施、細(xì)節(jié)管理、心理干預(yù)共5 項(xiàng),每項(xiàng)不滿意計(jì)0 分,比較滿意2 分,十分滿意4 分,總分為各項(xiàng)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后纖維蛋白原、D-二聚體水平比較 干預(yù)前,兩組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后,兩組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均較干預(yù)前升高,但研究組纖維蛋白原(3.94±1.62)g/L、D-二聚體(1.32±0.75)mg/L 均低于對照組的(5.28±1.57)g/L、(2.63±0.92)mg/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后纖維蛋白原、D-二聚體水平比較()

表1 兩組患者干預(yù)前后纖維蛋白原、D-二聚體水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況比較 研究組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率0 低于對照組的10.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組患者滿意度評分比較 研究組患者風(fēng)險(xiǎn)評估、健康教育、物理措施、細(xì)節(jié)管理、心理干預(yù)評分以及總分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度評分比較(,分)

表3 兩組患者滿意度評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

靜脈血栓栓塞癥是由復(fù)雜因素共同引起的一種全身性疾病,致殘、致死率高。與非惡性腫瘤患者相比,惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了6 倍以上［3］。靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)皮功能損傷、血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的三要素。研究表明,肺癌血栓性并發(fā)癥的發(fā)生與腫瘤促凝、炎癥因子刺激、手術(shù)、中心靜脈置管、化療藥物等因素有關(guān)［5］。肺全切術(shù)后7 d 發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)最高［4］。靜脈血栓栓塞癥可預(yù)防,而且多種方法綜合應(yīng)用的預(yù)防效果優(yōu)于單一方法。研究表明,采取有效的預(yù)防措施可將靜脈血栓栓塞癥高風(fēng)險(xiǎn)者的這種發(fā)生率降低30%～80%［5］。靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施不是盲目的,要因人而異,要將風(fēng)險(xiǎn)評估貫穿在整個(gè)圍手術(shù)期,根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)高低采取個(gè)體化的預(yù)防措施?？鼓幬锱c物理方法是目前預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的主要方法。2021 年美國醫(yī)師學(xué)會提出的指南中建議靜脈血栓栓塞癥低風(fēng)險(xiǎn)者首選物理方法,而物理方法也同樣適用于中高風(fēng)險(xiǎn)但對抗凝藥物有禁忌的患者。抗凝藥物可引起出血,所以在干預(yù)上要注意患者出血傾向。物理預(yù)防包括梯度壓力彈力襪、間歇充氣壓力裝置等,梯度壓力彈力襪可增強(qiáng)瓣膜功能,加快血液流速,但有禁忌證,并且穿戴不正確會降低預(yù)防血栓的效果。間歇充氣壓力裝置能夠提高纖溶酶原活性,增加靜脈血流［6］,同樣也要正確放置腿套,定期檢查是否損傷皮膚。此外做好基礎(chǔ)干預(yù)與心理干預(yù),為患者的術(shù)后康復(fù)提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)條件。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組患者纖維蛋白原、D-二聚體水平均較干預(yù)前升高,但研究組纖維蛋白原、D-二聚體均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率0 低于對照組的10.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者風(fēng)險(xiǎn)評估、健康教育、物理措施、細(xì)節(jié)管理、心理干預(yù)評分以及總分均高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,加強(qiáng)胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施,可有效降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率,并獲得患者的滿意。