呂利

近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率有明顯提高,目前臨床上甲狀腺全切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)是標準術(shù)式,能徹底清除病灶［1,2］。但是隨著切除范圍的擴大,對患者的生活質(zhì)量、身心健康造成嚴重影響［3,4］。近年來精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)出現(xiàn),不少學(xué)者認為該技術(shù)應(yīng)用在甲狀腺癌手術(shù)中能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；诖?本研究對比傳統(tǒng)的甲狀腺癌手術(shù)與精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療甲狀腺癌的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2020 年10 月本院收診的138 例早期分化型甲狀腺癌患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)術(shù)前超聲、術(shù)中快速病理檢查確診為甲狀腺癌,為早期分化型；②單側(cè)癌腫；③中央淋巴結(jié)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。排除標準：①既往有甲狀腺手術(shù)史者；②合并甲狀旁腺功能異常、嚴重心肝腎功能障礙等疾病者；③合并精神疾病、交流障礙者。將患者以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組69 例。對照組中男20 例,女49 例；年齡32～65 歲,平均年齡(46.9±6.1)歲；TNM 分期：Ⅰ期32 例,Ⅱ期37 例；病理組織分型：乳頭狀癌60 例,濾泡狀癌9 例。觀察組中男23 例,女46 例；年齡33～66 歲,平均年齡(47.4±6.3)歲；TNM 分期：Ⅰ期30 例,Ⅱ期39 例；病理組織分型：乳頭狀癌62 例,濾泡狀癌7 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組患者應(yīng)用常規(guī)甲狀腺手術(shù)治療,實施甲狀腺癌全切術(shù),氣管插管全身麻醉,取仰臥位,在胸骨上緣3 cm 處沿著橫紋做5 cm 長的弧形切口,切至頸闊肌,上緣達到甲狀軟骨上緣的0.5 cm 處,下緣則到達胸骨上緣,沿著頸白線縱行切開到甲狀腺被膜處,鈍性分離真假被膜,使得雙側(cè)腺葉顯露出來,然后依據(jù)上近下遠的原則,首先將靠近甲狀腺上級的甲狀腺上東靜脈結(jié)扎,然后結(jié)扎甲狀腺下極動靜脈,在甲狀腺被膜內(nèi)結(jié)扎各血管分支,注意保留背側(cè)的甲狀腺,甲狀腺后被膜則不保留。最后楔形切除兩側(cè)的甲狀腺,縫扎表面血管,電凝止血,然后清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),在甲狀腺殘窩處放置膠片引流,逐層縫合切口。觀察組患者應(yīng)用精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)治療：麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)切口均與對照組患者一致,在做弧形切口后,沿著頸白線縱行切開到甲狀腺被膜處,探查甲狀腺與周圍組織有無粘連情況,若有粘連,則仔細分離粘連組織完全打開甲狀腺的外被膜,然后在甲狀腺的后外側(cè)找到甲狀腺中靜脈并結(jié)扎切斷。游離背側(cè)甲狀腺時需與真被膜緊貼,顯露出甲狀腺,用超聲刀切除錐狀葉后緊貼著氣管切斷峽部并稍稍分離,顯露出氣管前壁。然后切斷甲狀腺懸韌帶,向前下方牽引腺體,緊貼著腺體內(nèi)被膜逐一分離結(jié)扎,切斷上動脈前支和外側(cè)支,然后將上極向下牽引,保留甲狀旁腺與外被膜的粘附關(guān)系,用示指鈍性向后推開外被膜以及與之粘附的上位旁腺,充分游離出甲狀腺上極。向著前方牽引腺體,并向后推開外被膜,然后以相同手法處理甲狀腺中靜脈及細小分支。最后在環(huán)狀軟骨角下方的入喉處解剖出喉返神經(jīng)、氣管食管溝內(nèi)的主干,在直視下需主要保護。向前方牽引腺體,向后推開外被膜和下位旁腺、喉返神經(jīng)下段,緊貼著腺體內(nèi)被膜分離、結(jié)扎,用超聲刀切斷甲狀腺下極血管。提起峽部斷端向前外方牽引嚇你,自內(nèi)而外緊貼著氣管壁完整的切除患側(cè)腺葉。最后切除中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)。確認無出血后,用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,并留置膠片引流,逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標：記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術(shù)后出現(xiàn)的暫時性喉返神經(jīng)損傷、永久性喉返神經(jīng)損傷、暫時性甲狀旁腺功能減退、喉上神經(jīng)損傷、低鈣等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較()

表1 兩組手術(shù)指標比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組中出現(xiàn)2 例暫時性喉返神經(jīng)損傷,2 例暫時性甲狀旁腺功能減退,1 例喉上神經(jīng)損傷,3 例低鈣,并發(fā)癥發(fā)生率為11.59%；對照組中出現(xiàn)5 例暫時性喉返神經(jīng)損傷,3 例永久性喉返神經(jīng)損傷,8 例暫時性甲狀旁腺功能減退,3 例喉上神經(jīng)損傷,2 例低鈣,并發(fā)癥發(fā)生率為30.43%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.378,P=0.007＜0.05)。

3 討論

近些年來,甲狀腺癌的發(fā)病率逐年提高,且多發(fā)病于女性,其發(fā)病率已在女性惡性腫瘤發(fā)病率的第4 位,成為危及患者生命安全的常見惡性腫瘤之一［5］。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要方法,對于早期分化型甲狀腺癌,一般行甲狀腺全切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)式治療,能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,延長患者的生存時間。但是在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn),由于甲狀腺的特殊和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜,行甲狀腺全切術(shù)中可能造成甲狀旁腺的誤切、血供障礙等,患者易出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,嚴重影響患者的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。因此,在外科手術(shù)治療中需注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1907 年美國外科專家Halsted 提出可不將甲狀腺下動脈主干結(jié)扎,將甲狀腺腹背側(cè)膜區(qū)緊貼著甲狀腺真被膜進行超微化的解剖分離,能避免對甲狀旁腺的損傷。隨后,該觀點經(jīng)過多年的發(fā)展逐漸形成了精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù),也就是在緊貼著甲狀腺真被膜解剖分析,結(jié)扎遇到的小血管,處理甲狀腺下極時遵循上近下近的原則,僅處理甲狀腺近處的三級血管分支,而不結(jié)扎甲狀腺下動脈分支［6］。精細化被膜解剖技術(shù)保留了甲狀腺上極血管對上甲狀旁腺的血液供應(yīng),又不損傷甲狀腺下動脈的上行支對上極甲狀旁腺血供的影響,而且原位保留了甲狀旁腺［7］。因此能有效避免手術(shù)對甲狀旁腺的損傷,減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明精細化被膜解剖技術(shù)的應(yīng)用有利于保護甲狀旁腺的血供,且能避免誤切,避免喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的損傷,促進患者術(shù)后康復(fù)。在喉返神經(jīng)的保護上,精細化被膜解剖技術(shù)的應(yīng)用能顯露喉返神經(jīng),能最大限度的保護喉返神經(jīng),減少喉返神經(jīng)的損傷,且不會增加手術(shù)時間和手術(shù)難度。精細化被膜解剖技術(shù)的應(yīng)用能對喉返神經(jīng)起到很好的保護作用。

綜上所述,精細化甲狀腺被膜解剖技術(shù)應(yīng)用于早期分化型甲狀腺癌患者治療中療效肯定,有助于保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,減輕手術(shù)損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,促進患者康復(fù),值得推廣。