曹鴿 孟艷 盧寧

慢性阻塞性肺疾病為呼吸科常見病癥,其主要特征為氣道呼吸阻塞、氣道阻力升高,常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息、氣短等。AECOPD 是在短時間內(nèi)各種臨床癥狀急性加重的階段,多伴有呼吸衰竭。AECOPD 呼吸衰竭病情危急,如不立即展開急救有生命危險［1］。通氣治療是改善AECOPD 呼吸衰竭通氣障礙的重要方法,然而常規(guī)吸氧方法作用緩慢、效果有限,轉(zhuǎn)有創(chuàng)機械通氣幾率高。NPPV 是不經(jīng)氣管切開,經(jīng)鼻面罩正壓通氣進行肺泡通氣的一種方法,包括持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)、雙水平正壓通氣(BiPAP)兩種,具有無創(chuàng)、可以濕化呼吸道、能夠間歇使用、脫機容易等優(yōu)勢,在急診早期有較多應用。目前,有研究指出應用NPPV 能夠有效降低氣管插管率、死亡率［2］。因此,本次研究探究NPPV 在AECOPD 呼吸衰竭中的應用價值,希望指導臨床合理選擇AECOPD 呼吸衰竭急救通氣方法,以提升此病的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2020 年1～12 月期間選取在葫蘆島市中心醫(yī)院急診內(nèi)科接受治療的74 例AECOPD 伴呼吸衰竭患者為研究對象,以隨機信封法分為參照組及研究組,各37 例。參照組：男女比例為20∶17,年齡41～85 歲,平均年齡(61.02±8.00)歲；病程1～15 年,平均病程(7.19±2.61) 歲。研究組：男女比例為21∶16,年齡43～84 歲,平均年齡(60.89±7.71)歲；病程1～18 年,平均病程(7.22±3.56)歲。兩組患者的一般資料對比,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①符合AECOPD 診斷標準,且伴有呼吸衰竭；②PaO2＜60 mm Hg,PaCO2＞50 mm Hg,pH≥7.3,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)100～300 mm Hg；③拒絕使用氣管插管；④對本次研究知情。排除標準：①上呼吸道發(fā)生梗阻；②有重要臟器功能障礙；③合并其他呼吸系統(tǒng)疾??；④嚴重呼吸衰竭。

1.2 方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)治療,包括抗感染、解痙、化痰治療,針對性予以電解質(zhì)平衡治療,并糾正酸堿平衡、予以營養(yǎng)支持。參照組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予以常規(guī)吸氧治療,即經(jīng)鼻導管低流量吸氧,氧流量1～2 L/min。如病情惡化或生命體征異常改變,則需要即刻行氣管插管,進行有創(chuàng)機械通氣。研究組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用NPPV 治療,應用BiPAP無創(chuàng)呼吸機(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司,粵械注準20152540284)進行通氣治療,選取S/T 模式或者S 模式,將氧流量設置為2～5 L/min,氧濃度33%,頻率10～16 次/min。初始呼氣壓7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),根據(jù)實際情況調(diào)節(jié),最高25 cm H2O；初始吸氣壓3 cm H2O,根據(jù)實際情況調(diào)節(jié),最高6 cm H2O,持續(xù)治療＞3 h。脫機標準：氧合及通氣指標恢復正常,或明顯改善持續(xù)時間在24～48 h 間,精神狀態(tài)良好,呼吸循環(huán)基本穩(wěn)定。脫機后予以常規(guī)經(jīng)鼻導管低流量吸氧,24 h 后仍病情穩(wěn)定則為脫機成功。如通氣期間病情惡化,或生命體征異常改變,則需要即刻行氣管插管,進行有創(chuàng)機械通氣。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組患者血氣指標、臨床療效、氣管插管率及死亡率。

1.3.1 血氣指標 于治療前、治療后72 h 檢測各項血氣指標,包括PaO2、PaCO2、pH,使用ST2000 干式血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司,鄂械注準20192222635)檢測,由專門檢測人員進行操作,檢測完成后記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 臨床療效 于治療7 d 后,根據(jù)患者臨床癥狀改善狀況、血氣狀況判定療效,其中血氣指標正常,各癥狀均消失,或基本消失,視為顯效；血氣指標、臨床癥狀顯著改善,視為有效；血氣指標及癥狀均未見改善,或出現(xiàn)惡化,視為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 氣管插管及死亡率 統(tǒng)計氣管插管、死亡例數(shù),計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣指標對比 治療前,兩組PaO2、PaCO2、pH 對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療72 h,研究組PaO2、pH 高于參照組,PaCO2低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血氣指標對比()

表1 兩組血氣指標對比()

注：與參照組治療72 h 對比,aP＜0.05

2.2 兩組臨床療效對比 研究組總有效率高于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效對比［n(%)］

2.3 兩組氣管插管率及死亡率對比 研究組氣管插管率、死亡率均低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣管插管率及死亡率對比［n(%)］

3 討論

AECOPD 呼吸衰竭極為常見,患者以中老年人為主,其主要機制為：感染導致支氣管劇烈痙攣、氣道黏膜水腫、氣道分泌物增多、氣道壓力升高,從而形成呼氣末正壓,伴隨低氧加重,隨著低氧加重致使呼吸肌缺氧疲勞,PaO2降低,CO2潴留,導致呼吸衰竭［3］。經(jīng)鼻導管吸氧為AECOPD 呼吸衰竭最常用的治療方式,具有操作簡單優(yōu)勢,在臨床中應用普遍。但是,常規(guī)經(jīng)鼻導管低流量吸氧,氧流量低,而且供氧不穩(wěn)定,對于呼吸衰竭的改善作用緩慢,且效果不理想。NPPV 經(jīng)鼻、面罩、接口器等裝置連接呼吸機,構(gòu)建人工氣道進行通氣,既能夠有效改善患者通氣功能,還能夠降低有創(chuàng)機械通氣率,具有良好應用前景。

NPPV 可以有效改善氣體交換、通氣,并減少呼吸功消耗、改善呼吸肌疲勞。而且,NPPV 可以經(jīng)吸氣末正壓通氣方式有效降低氣道阻力、提升肺泡中的通氣量,調(diào)整通氣與血流比值,從而優(yōu)化彌散功能［4,5］。此外,NPPV 還能夠通過持續(xù)呼氣末正壓通氣對抗內(nèi)源性呼吸末正壓,預防呼氣末肺泡發(fā)生萎縮,進而改善呼吸肌做功,緩解CO2潴留、缺氧［6,7］。本次對研究組患者應用BiPAP 無創(chuàng)呼吸機行急診NPPV 治療,經(jīng)過治療,患者的各項血氣指標明顯改善,治療72 h,研究組PaO2、pH 高于參照組,PaCO2低于參照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。研究組總有效率94.59%高于參照組的78.38%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明NPPV 效果顯著。研究結(jié)果還顯示,研究組應用急診NPPV 療法后,轉(zhuǎn)氣管插管率、死亡率均顯著降低,無死亡病例,治療期間2 例(5.41%)患者中轉(zhuǎn)氣管插管、行有創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣雖然能夠有效改善患者的通氣功能,但是為有創(chuàng)操作,創(chuàng)傷嚴重,而且價格昂貴,還會增加呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險,患者對此種通氣方式的接受度很低,非必要情況一般不建議使用。應用急診NPPV 療法,無需切開氣管,而且價格低廉,患者的接受度較高,便于推廣。常規(guī)經(jīng)鼻導管低流量吸氧雖然也具有無創(chuàng)性,價格更低廉,但是其對于AECOPD 呼吸衰竭的治療效率低,而患者的病情危急,許多患者需要中轉(zhuǎn)氣管插管,且有較高死亡風險。本次研究中研究組氣管插管率5.41%、死亡率0均低于參照組的21.62%、10.81%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步證實NPPV 具有顯著應用優(yōu)勢。

需要注意的是,在應用NPPV 過程中,需嚴格掌握其禁忌證,對于合并意識障礙、有嚴重肺性腦病、有較高誤吸風險、排痰困難的患者禁止應用,以免危及患者生命安全。另外,在應用NPPV 過程中需要結(jié)合患者的實際情況調(diào)節(jié)通氣參數(shù),充分考慮患者的適應能力,保證通氣安全性。

綜上所述,對AECOPD 呼吸衰竭患者應用急診NPPV 治療,可以顯著改善患者血氣指標,提升臨床治療效果,并有助于降低氣管插管率、死亡率,具有良好應用前景,具有推廣使用價值。