趙繼宏 方昕

前交叉韌帶是維持膝關節(jié)穩(wěn)定性及功能的重要結構,對防止脛骨過度前移,對抗膝關節(jié)外翻、旋轉,維持膝關節(jié)位置覺、運動覺以及神經(jīng)反射均具有重要的作用。前交叉韌帶斷裂在臨床較為常見,主要與劇烈運動損傷有關,其他損害還有交通傷、生產(chǎn)生活意外傷等。如果未得到及時治療,可進一步導致軟骨損傷、半月板損傷,甚至發(fā)展為膝關節(jié)骨關節(jié)炎,影響膝關節(jié)功能。保守治療增加半月板撕裂風險、遠期膝關節(jié)損傷風險,因此,目前臨床上一旦確診為前交叉韌帶斷裂,多主張手術治療。膝關節(jié)鏡屬于腔鏡手術的一種,具有腔鏡手術常見的,如創(chuàng)傷小、恢復快、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術是治療前交叉韌帶斷裂的常用手術方法［1］。肌腱重建術中的移植物包括異體肌腱、自體肌腱與人工韌帶。自體肌腱的優(yōu)點是排異反應小。同種異體肌腱雖然也具有較好的修補效果,但費用相對較高。作者對前交叉韌帶斷裂患者采用膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術治療,分析對患者膝關節(jié)韌帶功能、運動功能的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年1 月本院收治的前交叉韌帶斷裂患者50 例,其中,男31 例,女19 例；年齡21～52 歲,平均年齡(41.8±10.3)歲；運動傷38 例,交通傷12 例；左側28 例,右側22 例；浮髕試驗陽性44 例,ADT 試驗陽性26 例,Lachman 試驗陽性45 例,軸移試驗陽性35 例,膝關節(jié)活動受限27 例；Lysholm 評分39～79 分,平均Lysholm 評分(70.2±10.6)分；Tegner 運動評級1～5 級,中位級別3 級。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 18 歲＜年齡＜55 歲,前交叉韌帶斷裂診斷明確,單側損傷,無其他損傷,無骨關節(jié)炎病史；對治療方法知情同意；臨床資料與隨訪資料完整。

1.2.2 排除標準 合并基礎疾病,不能耐受手術,多發(fā)損傷,需要重建前交叉韌帶與后交叉韌帶,雙側膝關節(jié)同時進行重建,對側膝關節(jié)存在損傷,膝關節(jié)有退變,嚴重骨性關節(jié)炎,妊娠期,哺乳期,有藥物、酒精濫用史,依從性差。

1.3 手術方法 患者均采用膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術治療。硬膜外麻醉成功后,取仰臥位,患肢大腿根部應用止血帶止血。常規(guī)入路行膝關節(jié)鏡檢查,確定前交叉韌帶斷裂。存在半月板破裂行半月板修復縫合或部分切除成形術。制備自體肌腱：助手切取患肢股薄肌腱、半腱肌鍵,修整編織腘繩肌腱至合適長度可順利通過8～10 mm 測量套管；保留韌帶殘端,應用脛骨瞄準器在前交叉韌帶脛骨殘端中點定位脛骨骨道,鉆取與移植物直徑相匹配的脛骨骨道,應用股骨瞄準器在股骨外側髁內側面10～11 點或1～2 點鉆取與移植物直徑相匹配的股骨骨道,選擇帶袢鋼板植入腘繩肌腱,應用帶袢鋼板固定股骨側,伸膝20°位應用可吸收界面螺釘固定脛骨側。生理鹽水沖洗膝關節(jié)腔,吸凈積液,縫合入路。術后膝關節(jié)支具固定康復功能練習。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較患者術前、術后3 個月膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值 術前及術后3 個月進行角度重現(xiàn)測量(位置重現(xiàn)測量),同時測健側與患側,并進行比較。讓患者帶眼罩與耳塞,兩腳離開地面,腘窩不與床邊緣接觸,小腿自然下垂,屈曲90°,為起始位置,醫(yī)生將患者被動屈曲膝關節(jié)值設為目標角度,停留10 s,然后回到起始位置,讓患者自主移動至目標位置,停留10 s,記錄實際移動到的位置,計算實際移動到的位置與目標位置的差距；以屈曲膝關節(jié)90°為起始位置,測量角度包括60°、45°與30°,每個角度測量3 次,取平均值。

1.4.2 比較患者術前、術后12 個月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距 ①術前及術后12 個月采用IKDC 評分對患者膝關節(jié)功能進行評價,包括功能、癥狀、體育運動三個維度,滿分100 分,分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。②術前及術后12 個月測定ROM,測量屈膝活動度,正常130～140°。③采用Lysholm 評分對患者膝關節(jié)功能進行評價,總分100 分,分數(shù)越高則功能越好。④感覺閾值測量：屏蔽患者的聽覺與視覺,穿上覆蓋膝蓋上的長筒襪,減少視覺、聽覺、觸覺的干擾。從靜止開始,膝關節(jié)緩慢角速度被動屈伸,至被檢查者感知到運動時停止,將患者感受到的最小位移角度與實際角度比較,計算差距。

1.4.3 比較患者術前、術后12 個月IKDC 分級 術前及術后12 個月采用IKDC 評分對患者膝關節(jié)功能進行評價,滿分100 分,分數(shù)≥85 分為A 級；70～84 分為B 級；60～69 分為C 級；＜60 分為D 級。

1.4.4 比較患者術前及術后12 個月體格檢查陽性率、KT-1000值 ①KT-1000值：屈膝90°,134 N前向拉力,測量雙側膝關節(jié)脛骨前向松弛度差異。②Lachman 試驗：前移0～3 mm 陰性,前移＞3 mm 為陽性。③ADT試驗：脛骨結節(jié)前移＞5 mm 為陽性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后3 個月膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 健側膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值手術前后比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；患側膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值術后3 個月均顯著低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術前,患側膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值均顯著高于健側,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后3 個月,健側與患側膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 50 例患者術前、術后3 個月膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 (,°)

表1 50 例患者術前、術后3 個月膝關節(jié)角度重現(xiàn)測量值比較 (,°)

注：與本側術前比較,aP＜0.05；與健側術前比較,bP＜0.05

2.2 患者術前、術后12 個月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較 術后12 個月,患者的IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分顯著高于術前,感覺閾值差距顯著低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 50 例患者術前、術后12 個月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較()

表2 50 例患者術前、術后12 個月IKDC 評分、ROM、Lysholm 評分、感覺閾值差距比較()

注：與術前比較,aP＜0.05

2.3 患者術前、術后12 個月IKDC 分級比較 術后12 個月,患者的IKDC 分級優(yōu)于術前,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 50 例患者術前、術后12 個月IKDC 分級比較(n)

2.4 患者術前及術后12 個月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較 術后12 個月,患者的Lachman 試驗陽性率、ADT 試驗陽性率、KT-1000 值均低于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 50 例患者術前、術后12 個月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較［n(%),］

表4 50 例患者術前、術后12 個月體格檢查陽性率、KT-1000 值比較［n(%),］

注：與術前比較,aP＜0.05

2.5 典型病例 患者,男,23 歲。打籃球運動傷,前交叉韌帶斷裂,行膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體腘繩肌腱重建術。手術前后膝關節(jié)磁共振成像(MRI)見圖1。

圖1 手術前后膝關節(jié)MRI

3 討論

前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移,次要功能是維持膝關節(jié)旋轉穩(wěn)定。前交叉韌帶是關節(jié)內韌帶,但是它位于關節(jié)滑囊外,由含粘性蛋白的Ⅰ型膠原組成,與其他關節(jié)外韌帶組成相同,前交叉韌帶的主要供血動脈是膝中動脈,由腘動脈發(fā)出,另外,膝中下動脈和下外動脈也是通過前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。前交叉韌帶內存在來自于脛后神經(jīng)的機械感受器,為一種本體感受器。以往前交叉韌帶重建術不保留本體感受器,術后患者膝關節(jié)功能恢復欠佳。本次研究采用保留前交叉韌帶殘端,以保留本體感受器,術后盡可能恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性［2-4］。保留前交叉韌帶殘端的單束重建能獲得良好臨床結果,膝關節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)良率高達96.7%。有學者認為保留殘端可促進前交叉韌帶重建后,前交叉韌帶移植物的滑膜覆蓋、血管化和塑型改造,減少骨隧道擴大,且有利于本體感覺的恢復。但也有學者認為,前交叉韌帶重建過程中保留殘端未必比傳統(tǒng)手術有優(yōu)勢,而且增加手術難度［5-7］。在術中,要注意準確定位脛骨隧道、股骨隧道位置,鉆取骨隧道時,注意避免脛骨、股骨軟骨損傷,股骨外髁骨道后壁穿破,后交叉韌帶損傷；脛骨隧道偏前將會引起撞擊綜合征,股骨隧道偏前會使重建的韌帶受到異常的牽張力而逐漸松弛。避免界面螺釘損傷切割重建肌腱。術后注意預防關節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓、感染、膝關節(jié)粘連等。本次研究在重建韌帶前保留前交叉韌帶殘端,術后患者感覺閾值差距得到顯著改善。根據(jù)韌帶重建術后膝關節(jié)相關功能記錄,一般采用KT-1000 關節(jié)動度計測量,臨床效果一般優(yōu)良,本次研究中,術后患者KT-1000 較術前顯著改善。

前交叉韌帶重建中應用的植入物目前有自體肌腱、同種異體肌腱與人工肌腱。自體肌腱主要取患側股薄肌肌腱與半腱肌肌腱,優(yōu)點是韌帶與骨組織愈合快,免疫排斥反應少,不會出現(xiàn)血液傳播疾病,感染率低,術中取腱方便,手術費用相對較低［8-10］。缺點是不能反復取材,強度上不如同種異體肌腱［11］。而同種異體肌腱優(yōu)點是不破壞自身肌腱原有功能,不足是可能出現(xiàn)免疫排斥反應,植入后在血管化及組織化時間相對較長。并且目前的研究顯示自體肌腱與同種異體肌腱遠期膝關節(jié)功能沒有顯著差異［12］。自體肌腱取材后經(jīng)過修整,使其能夠無阻礙順利通過選用的測量套管,修整圓滑,以有利于順利進入骨隧道,兩端穿線,用于引導牽引用。術中注意正確放置脛骨定位器,在導針引導下制作脛骨隧道,出口打磨清理；準確放置股骨定位器,按照左膝1～2 點、右膝10～11 點定位的基本方法定位,在能夠保證隧道后壁完整的前提條件下,盡可能向后接近過頂處,在引導器引導下鉆股骨導針,制作股骨隧道,清理骨道內殘渣,檢查骨道四壁完整性［13-15］。韌帶重建后檢查重建韌帶張力良好,ADT試驗陰性,膝關節(jié)屈伸正常。術后的康復訓練對膝關節(jié)運動功能的恢復也具有重要的作用,主要是膝關節(jié)支具固定下對關節(jié)活動度、肌肉力量、本體感覺、步態(tài)等進行訓練,在保護移植物穩(wěn)定性的前提下進行力量和靈活性訓練［16］。近年來隨著生物力學、臨床研究的深入,前交叉韌帶重建術獲得了越來越多的進步,術后的康復訓練對完全恢復關節(jié)原有運動功能具有重要的意義。

綜上所述,膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶斷裂自體肌腱重建術治療前交叉韌帶斷裂能夠顯著改善膝關節(jié)運動功能,恢復韌帶功能。