史雪峰,李明蘭,韓彥明,王小強,楊文楨,李成龍,張新定

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病疾病的診斷中，當(dāng)病史、影像學(xué)資料、腦脊液等常規(guī)無創(chuàng)檢查無法確診時，需要活檢明確病變性質(zhì)及診斷，以幫助選擇合適的治療方法。本文對進行立體定向腦活檢的43例患者，統(tǒng)計術(shù)后病理結(jié)果、并發(fā)癥等結(jié)果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集蘭州大學(xué)第二醫(yī)院自2016年10月-2021年6月進行的腦立體定向活檢43例，患者年齡28～64歲，中位年齡46歲，男28例，女15例。幕上39例，幕上幕下均有病灶4例；單發(fā)病灶 29例，多發(fā)病灶14例。41例行基于Leksell立體定向頭架的立體定向活檢，2例行無框架sino立體定向機器人引導(dǎo)的活檢。6例行全麻下手術(shù)，37例為局麻。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：術(shù)前先行3.0T核磁掃描，包括T1WI、T2WI、增強序列，層厚1 mm,無間距。有框架手術(shù)當(dāng)日在局麻下安裝頭架，行sino手術(shù)機器人活檢的患者置入Maker釘5枚，行256排CT掃描，層厚0.65 mm。將CT、MRI導(dǎo)入手術(shù)計劃系統(tǒng)，以CT為基準行CT-MRI圖像配準，以病灶位置設(shè)計手術(shù)計劃，針道避開血管及重要功能區(qū)。

1.2.2 手術(shù)過程：患者進入手術(shù)室，有框架活檢者Leksell頭架基環(huán)連結(jié)mayfield頭架固定于手術(shù)床，無框架活檢患者直接mayfield頭架固定，連結(jié)機器人注冊。常規(guī)消毒鋪巾，依手術(shù)計劃坐標確定手術(shù)切口位置，利多卡因局麻，切開頭皮，顱骨鉆孔，電凝硬腦膜并切開，置入活檢針。機器人手術(shù)病例無須切開頭皮，直接鉆孔后置入活檢針。到達靶點位置后打開側(cè)孔，抽吸取樣，活檢針側(cè)孔向前后隔180度分別取樣共2次。

1.2.3 術(shù)后觀察：術(shù)后監(jiān)護室觀察1～3 d，給予術(shù)后常規(guī)處理，第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT觀察有無術(shù)區(qū)出血及取樣位置是否正確。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病檢結(jié)果：膠質(zhì)瘤15例(34.8%)，其中膠質(zhì)母細胞瘤6例，彌漫星形細胞瘤3例，間級別膠質(zhì)瘤2例。另外，淋巴瘤12例(27.9%)，膠質(zhì)增生5例(11.6%)，炎性改變4例(9.3%)，感染變星形細胞瘤4例，低2例(4.6%)，脫髓鞘2例(4.6%)，轉(zhuǎn)移瘤1例(2.3%)，未明確2例(4.6%)?；顧z成功率95.3%。

2.2 術(shù)后復(fù)查:術(shù)區(qū)出血8例(18.6%)，7例為取樣部位針道內(nèi)少量出血，出血量<2 mL,未予處理；1例以取樣部位為中心出血，出血量約10 mL,患者表現(xiàn)為頭痛、惡心等顱壓增高癥狀，給予止血、脫水降顱壓對癥保守處理后好轉(zhuǎn)。術(shù)后癲癇發(fā)作1例，術(shù)后6 h 后癲癇發(fā)作1次，給予抗癲癇藥物治療后再無發(fā)作。術(shù)后所有病例均無因活檢引起的神經(jīng)功能障礙，無感染、無死亡，切口均愈合良好。

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)雜多樣，部分疾病因為位置深、多發(fā)、影像學(xué)表現(xiàn)不典型等原因，常常無法明確診斷。隨著影像技術(shù)的進步以及基因檢測等新技術(shù)的應(yīng)用，診斷確定率明顯升高，但仍有一些疾病無法明確診斷。在神經(jīng)腫瘤學(xué)領(lǐng)域，越來越多的治療方法是根據(jù)免疫組化和分子生物學(xué)數(shù)據(jù)來選擇，使得活檢成為治療顱內(nèi)腫瘤的核心步驟[1]。

立體定向活檢采用了3D成像技術(shù)，同時也使用了MRI掃描數(shù)據(jù)，文獻報道活檢陰性率為0 ～ 5%[2]。術(shù)后病檢陰性最常見的原因是各種原因?qū)е碌牧Ⅲw定向系統(tǒng)誤差，活檢針位置偏移，未在靶點取樣。靶點設(shè)計的合理性也會影響病檢結(jié)果，有些病灶中心為壞死灶，無病變組織或者病變周圍腦組織水腫都可能會導(dǎo)致結(jié)果陰性。有些非腫瘤病變，或者淋巴瘤在使用激素等藥物的治療后病灶體征可縮小，建議手術(shù)計劃采用近期的影像學(xué)檢查，否則有可能導(dǎo)致活檢結(jié)果陰性。

術(shù)中取材方法可會影響檢查的結(jié)果，本組病例均采用一個靶點取活檢針隔180度取樣2個標本的方法。研究認為[3]，2個方向以2個不同軌跡的至少2個不同點為目標，并從每個目標中至少取6個樣本，將有助于改善積極的結(jié)果。此外，與在一個靶側(cè)少于10個樣本的活檢相比，取更多的樣本不會引起更多的并發(fā)癥。

有人等報道了145例活檢病例中使用術(shù)中組織學(xué)涂片，所有活檢均有助于診斷，術(shù)中進行組織學(xué)涂片的患者組的陰性活檢率明顯低于對照組(0% versus 2.6%，P<0.05)，證明術(shù)中組織學(xué)涂片可以提高活檢的成功率。立體定向腦活檢具有微創(chuàng)、快速、有效和安全的特點。立體定向腦活檢的并發(fā)癥主要有出血、感染、癲癇、水腫等，該手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率因中心而異。

出血是最常見的并發(fā)癥，文獻報道立體定向腦活檢術(shù)后出血率為0.9%～59.8%[4]。報道出血率差距如此大，考慮主要與出血的認定有關(guān)系，大多數(shù)研究只考慮癥狀性出血，即出血量大，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能受損癥狀。如果考慮到術(shù)后復(fù)查CT掃描觀察到的所有出血(有癥狀或無癥狀)，出血率更高，文獻報道最高達59.8%[5]?；顧z術(shù)后復(fù)查CT取標本部位常可見到少量的高密度出血影，經(jīng)常不被重視，可以作為驗證穿刺針是否到位的標記。本組病例癥狀性出血1例， 非癥狀性出血7例，總出血率為18.6%。出血與病變的部位和病灶的性質(zhì)關(guān)系密切，惡性腫瘤因其血供豐富，術(shù)后出血的發(fā)生率較高，病變部位，如基底節(jié)等血管豐富部位的活檢，也易發(fā)生術(shù)后出血。QUICK-WELLER J等人描述了14例松果體活檢共有7例出血(50%),深部腫瘤和淋巴瘤活檢后出血率及死亡率較其他部位高[6]。MALONE[7]等人的分析報道，活檢術(shù)后出血與高齡、術(shù)前腦積水和腦水腫有關(guān)，與原發(fā)性惡性腫瘤關(guān)聯(lián)較小。另外，有報道認為手術(shù)中使用外徑更細的活檢針術(shù)后出血的發(fā)生率更低。JASON YUEN[8]研究認為，外徑1.8 mm的針頭術(shù)后出血風(fēng)險低于外徑2.5 mm的針頭，且不影響診斷率。

盡管立體定向腦活檢術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)且并發(fā)癥率低，最嚴重的并發(fā)癥仍是死亡。死亡率為0%～4%[1,5-6]，大部分死亡與活檢后出血并發(fā)癥有關(guān)。

術(shù)后感染在立體定向腦組織活檢極少見，頭皮及顱內(nèi)感染均可發(fā)生。CHRN[9]等報道了2例淺表傷口感染，2例腦膿腫，并認為是慢性皮質(zhì)類固醇藥物感染的危險因素。

術(shù)后癲癇的發(fā)生率較低，本組病例1例術(shù)后6 h后癲癇發(fā)作1次，給予抗癲癇藥物治療后再無發(fā)作?；顧z術(shù)后癲癇的發(fā)生與術(shù)后術(shù)區(qū)出血及水腫有關(guān)。CHEN[9]等報道299例手術(shù)術(shù)后CT掃描中有4例(1.34%)出血的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，所有病例均經(jīng)抗癲癇藥物治療控制良好。

目前使用的立體定向活檢術(shù)設(shè)備分2種，即有框架及無框架。基于框架的立體定向腦活檢系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用有很長的歷史，但該技術(shù)有一定的局限性，因頭架支架及角度問題，有些部位穿刺無法實現(xiàn)。另外，術(shù)前需在患者清醒狀態(tài)下將頭環(huán)通過頭釘固定在顱骨上，術(shù)后才能取下，對清醒患者可能是一種痛苦的體驗。無框架立體定向能在頭皮貼標記點或者mark釘就可以實現(xiàn)坐標注冊，使患者體驗更舒適，也方便外科醫(yī)生，節(jié)省時間。無框架活檢計劃系統(tǒng)更便于術(shù)前仔細研究和優(yōu)化穿刺軌跡，以避免腦溝、血管、橋靜脈和穿透腦室。本組病例中有2例通過sino無框架機器人完成，手術(shù)過程較有框架更為簡便、有效，患者體驗更佳，術(shù)后結(jié)果準確，無并發(fā)癥。有文獻[10]通對比有框架及無框架活檢手術(shù)認為，機器人圖像引導(dǎo)的腦部活檢是可行、準確、安全、高效的。該系統(tǒng)結(jié)合了基于框架和無框架系統(tǒng)的優(yōu)點，它還有穩(wěn)定、減少潛在創(chuàng)傷的優(yōu)勢。進一步研究該方法的過程控制，有望提高效率。隨著對無框架立體定向技術(shù)的進步，在不久的將來它將可能取代基于框架的立體定向系統(tǒng)。