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        中國(guó)膽道結(jié)石雙頻雙脈沖激光碎石專家建議

        2021-12-24 01:40:20中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)
        臨床肝膽病雜志 2021年6期
        關(guān)鍵詞:軍醫(yī)大學(xué)膽道碎石

        中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì),

        國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)

        [首次發(fā)表于中華肝膽外科雜志,2021,27(3):161-163; 中華消化內(nèi)鏡雜志,2021,38(4):253-255]

        膽道結(jié)石是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,起病急、治療手段復(fù)雜、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[1]。目前,傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)等是治療膽道結(jié)石的主要手段[1-3]。然而,仍有部分膽道結(jié)石由于直徑大、數(shù)量多、形狀特殊或存在復(fù)雜解剖因素等原因,不能通過(guò)上述常規(guī)治療手段實(shí)現(xiàn)結(jié)石清除。激光碎石技術(shù)最早應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療,近年來(lái)也逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽道和膽總管困難結(jié)石的治療[4-6]。雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石(以下簡(jiǎn)稱“雙頻雙脈沖”)激光碎石術(shù)是指將激光光纖以接觸方式對(duì)準(zhǔn)結(jié)石,通過(guò)產(chǎn)生強(qiáng)烈的沖擊波在短時(shí)間內(nèi)將結(jié)石碎裂以利于結(jié)石清除的技術(shù)。

        1 常用設(shè)備及原理

        1.1 設(shè)備 雙頻雙脈沖激光碎石設(shè)備包括激光的發(fā)生與傳導(dǎo)設(shè)備。激光發(fā)生器,可以產(chǎn)生激光,并由控制系統(tǒng)操控激光的頻率、能量和脈沖寬度等參數(shù);激光傳導(dǎo)設(shè)備,專用激光多模光導(dǎo)纖維利用光的“全反射”原理將激光以極低的能量損耗從激光發(fā)生器傳送至效應(yīng)部位。

        1.2 碎石原理 雙頻雙脈沖激光發(fā)生器可同時(shí)產(chǎn)生綠激光(λ=532 nm)和近紅外激光(λ=1064 nm),且在一個(gè)激勵(lì)周期內(nèi)同時(shí)發(fā)射兩個(gè)激光脈沖。綠激光(約占激光總能量的20%)先在結(jié)石表面形成均勻的等離子體,等離子體充分吸收近紅外激光(約占激光總能量的80%)的能量,發(fā)生“光能-機(jī)械能”轉(zhuǎn)換,導(dǎo)致激光能量瞬間轉(zhuǎn)化為超聲沖擊波,導(dǎo)致結(jié)石崩解。碎石峰值功率可達(dá)133~160 kW。

        人體軟組織吸收激光產(chǎn)生熱量的波長(zhǎng)為2000 nm左右,而雙頻雙脈沖激光的波長(zhǎng)為532 nm和1064 nm,該波長(zhǎng)激光軟組織幾乎不吸收;雙頻雙脈沖激光的脈沖寬度僅為1.2 μs,激光脈沖作用時(shí)間短,人體軟組織吸收激光產(chǎn)生熱效應(yīng)的響應(yīng)時(shí)間需要100 μs以上,因此,雙頻雙脈沖激光不會(huì)引起結(jié)石周圍的軟組織熱損傷,又被稱為“冷激光”。

        2 適應(yīng)證

        雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)的適應(yīng)證為傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡操作及ERCP等常規(guī)手段難以取出的膽道結(jié)石。

        3 操作方法

        雙頻雙脈沖激光碎石術(shù)可經(jīng)膽道鏡、經(jīng)口膽道內(nèi)鏡、ERCP子母鏡以及非直視X線透視定位下實(shí)施。

        3.1 經(jīng)膽道鏡碎石方法 經(jīng)皮經(jīng)肝、開(kāi)腹、腹腔鏡術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用膽道鏡進(jìn)入膽道行雙頻雙脈沖激光碎石,具有創(chuàng)傷小、效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。置入膽道鏡到達(dá)結(jié)石部位,首先沖洗膽道,形成液體介質(zhì)和屏障,并保持視野清晰。通過(guò)內(nèi)鏡孔道置入光纖,將光纖頭端抵住結(jié)石,直視下粉碎結(jié)石,可注水將碎石沖入腸腔,必要時(shí)使用網(wǎng)籃套取較大的碎石。需注意光纖易受損,術(shù)中應(yīng)小心操作以避免對(duì)光纖的損傷。

        直接經(jīng)口膽道內(nèi)鏡操作難度較大,不是臨床常規(guī)方法,但如果能將內(nèi)鏡成功送入膽道內(nèi),則可按上述方法進(jìn)行碎石及取石。

        3.2 經(jīng)ERCP子母鏡碎石方法 十二指腸鏡子鏡下雙頻雙脈沖激光碎石具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。操作時(shí)先行膽道造影,確認(rèn)膽道結(jié)石的位置與大小,行乳頭括約肌切開(kāi)或小切開(kāi)聯(lián)合柱狀球囊擴(kuò)張,以利于子鏡進(jìn)入膽道。預(yù)置光纖在子鏡內(nèi),光纖與子鏡頭端平齊,插入十二指腸鏡工作孔道。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后,光纖伸出子鏡5 mm以上,使光纖頭端抵住結(jié)石,通過(guò)子鏡注水吸引功能,使光纖、結(jié)石均浸潤(rùn)在水中后,在子鏡直視下粉碎結(jié)石,用取石網(wǎng)籃或取石球囊取石,分段造影證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后建議常規(guī)置入膽道引流管。

        3.3 非直視X線透視碎石方法 在無(wú)1和2的直視內(nèi)鏡系統(tǒng)情況下,也可采用非直視X線透視定位法,但需要在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。操作時(shí)預(yù)置光纖于造影導(dǎo)管或取石氣囊等附件內(nèi),使光纖尖端與導(dǎo)管頭端平齊,固定光纖于造影導(dǎo)管尾端。將造影導(dǎo)管插入內(nèi)鏡工作孔道。內(nèi)鏡前端抵達(dá)結(jié)石附近,對(duì)于陽(yáng)性結(jié)石可直接通過(guò)X線定位,對(duì)于陰性結(jié)石注入造影劑后再行X線定位,推動(dòng)光纖,使光纖伸出導(dǎo)管超過(guò)5 mm,抵住結(jié)石進(jìn)行碎石,后續(xù)行取石治療。

        4 圍手術(shù)期管理

        4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作、ERCP及經(jīng)口膽道內(nèi)鏡各按其術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施。若患者膽道感染嚴(yán)重,需在感染狀態(tài)控制后再行激光碎石手術(shù)。

        術(shù)者或主要助手應(yīng)向患者及其家屬溝通,告知其膽道結(jié)石雙頻雙脈沖激光碎石適應(yīng)證、目的、替代治療方案、操作過(guò)程及可能存在的風(fēng)險(xiǎn),詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并由患者或患者指定的委托人簽署知情同意書(shū)。對(duì)于預(yù)計(jì)操作時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)積極采取預(yù)防并發(fā)癥的措施。

        4.2 術(shù)后處理 嚴(yán)密觀察患者術(shù)后生命體征。傳統(tǒng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡操作、ERCP及經(jīng)口膽道內(nèi)鏡各按其術(shù)后處理。

        5 臨床評(píng)價(jià)

        自1998年雙頻雙脈沖激光碎石臨床應(yīng)用于膽道結(jié)石以來(lái),碎石成功率高達(dá)88.2%~100%,結(jié)石完全清除率達(dá)80.8%~100%。其中經(jīng)膽道鏡碎石成功率達(dá)100%,結(jié)石完全清除率達(dá)97.6%~100%[7-11]。ERCP子母鏡系統(tǒng)碎石成功率為92.3%~97.1%,結(jié)石清除率為80.8~97.1%,平均需1.4次治療[12-13]。非直視X線透視定位法碎石成功率為88.2%~96.7%,結(jié)石清除率為88.2%~90%,平均需1.4~1.7次治療[14-15]。

        雙頻雙脈沖激光碎石具有良好的安全性,患者術(shù)后可能出現(xiàn)一過(guò)性高熱,主要并發(fā)癥為急性胰腺炎、膽道出血、急性膽道炎以及膽瘺,多為輕度,經(jīng)保守治療可緩解,極少數(shù)需行介入治療或外科手術(shù)治療。

        參與本共識(shí)意見(jiàn)制定的專家(以姓氏漢語(yǔ)拼音為序):

        別平(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、柴寧莉(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)、陳衛(wèi)剛(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)、陳幼祥(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、黨彤(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院)、范志寧(江蘇省人民醫(yī)院)、郝建宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院)、胡冰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、胡良皞(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、冀明(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、李銳(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李文(天津市人民醫(yī)院)、李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院)、李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉楓(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)、羅丁(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、繆林(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、施新崗(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王邦茂(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、王宏光(吉林市人民醫(yī)院)、王立生(深圳市人民醫(yī)院)、王洛偉(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、王擁軍(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王云鋒(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、徐美東(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院)、張?bào)泺P(杭州市第一人民醫(yī)院)、趙秋(武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院)、智發(fā)朝(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院)、鄒多武(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)、鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)

        執(zhí)筆者:胡良皞、王云鋒、王丹、趙九龍(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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