關(guān) 茜，劉 偉，陳佳美，慕永平，劉 平，徐 瑩

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) a.教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，b.肝病研究所，上海 201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科，上海 201203； 3 肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203

慢性肝病是對病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)、肝纖維化、肝硬化及肝癌等緩慢發(fā)展、長期存在且持續(xù)損傷肝臟的疾病統(tǒng)稱。慢性肝病的發(fā)展是多因素影響的復(fù)雜過程，針對不同病因，目前臨床藥物治療多采用對癥處理，包括保肝、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗肝纖維化等[1]。由于長期慢性肝臟炎癥損傷，肝組織過度修復(fù)引起肝小葉結(jié)構(gòu)及功能的喪失，形成肝纖維化，肝纖維化的持續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致肝硬化形成，在肝硬化的基礎(chǔ)上，肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐年遞增[2]。慢性肝病屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“積證”、“黃疸”、“臌脹”等范疇，多由正氣虧虛，瘀血內(nèi)結(jié)，肝經(jīng)失養(yǎng)所致。扶正化瘀方是上海中醫(yī)藥大學(xué)自主研發(fā)并沿用多年的防治慢性肝病的有效驗(yàn)方，在改善患者癥狀、緩解病情及防治并發(fā)癥等方面療效突出。方中包含丹參、冬蟲夏草、桃仁、松花粉、絞股藍(lán)、五味子，具有扶助正氣、活血祛瘀、益精養(yǎng)肝的功效。多項(xiàng)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其所含丹參素、丹酚酸B、迷迭香酸等物質(zhì)可明顯改善肝纖維化程度，這也印證了其在臨床中的顯著療效。本文就扶正化瘀方治療慢性肝病的臨床及基礎(chǔ)研究作一綜述，希望對扶正化瘀方的后續(xù)研究有所幫助。

1 扶正化瘀方治療NAFLD

1.1 臨床研究 NAFLD指排除飲酒或其他明確的損肝因素外，導(dǎo)致的以肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕±硖卣鞯募膊3]。 目前對NAFLD的治療以調(diào)整生活方式、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝及胰島素抵抗等為主[4]。許多中醫(yī)學(xué)者將扶正化瘀膠囊與保肝藥、胰島素增敏劑等聯(lián)合使用，取得了顯著療效。俞建平等[5]應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療NAFLD，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組患者TC、TG、HDL、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等指標(biāo)均明顯改善。鄭偉等[6]在口服水飛薊賓膠囊的基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀方治療中重度NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組患者肝功能指標(biāo)及臨床癥狀改善均優(yōu)于單藥水飛薊賓組。李亞等[7]采用吡格列酮聯(lián)合扶正化瘀方治療NAFLD，患者肝功能、肝纖維化、肝硬度、肝門靜脈及脾臟厚度等明顯改善。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為NAFLD由肝郁脾虛所致，與痰、瘀關(guān)系密切[8]，臨床治療應(yīng)注重扶正、驅(qū)邪并用，在保護(hù)肝細(xì)胞、胰島素增敏等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化瘀膠囊可顯著改善患者肝功能，減輕肝纖維化程度，抑制病情進(jìn)展。

1.2 基礎(chǔ)研究 霍苗苗等[9]研究發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方可通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-血管緊張素Ⅱ-Ang 1型受體軸的活性延緩大鼠肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方可通過減輕實(shí)驗(yàn)性營養(yǎng)性脂肪性肝炎小鼠IkB激酶β/核因子-κB、TGFβ1、Smad3和Smad4基因表達(dá)，上調(diào)抗纖維化基因Smad7表達(dá)以預(yù)防肝纖維化的發(fā)生。

2 扶正化瘀方治療肝纖維化和肝硬化

2.1 臨床研究 肝纖維化是多種慢性肝病進(jìn)展為肝硬化的共同病理過程[11]，治療主要圍繞消除病因、控制炎癥、抑制肝星狀細(xì)胞活化等。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝纖維化是由正氣虧虛，瘀血內(nèi)阻引起。扶正化瘀方具有活血化瘀，扶助正氣的功效，在肝纖維化及肝硬化的治療中優(yōu)勢顯著。在慢性乙型肝炎抗病毒治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合本方，可顯著減輕病毒抑制后纖維化的繼續(xù)發(fā)展。Gui等[12]開展的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲及安慰劑對照試驗(yàn)表明，在有明顯纖維化或肝硬化的慢性乙型肝炎患者中，扶正化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療較單用恩替卡韋治療，患者壞死性炎癥及纖維化改善更為顯著。謝宏晟等[13]研究發(fā)現(xiàn)在乙型肝炎肝纖維化患者中，扶正化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療組肝纖維化程度及影像學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于單服恩替卡韋組。夏小芳等[14]應(yīng)用扶正化瘀方聯(lián)合恩替卡韋治療不同證型乙型肝炎肝纖維化患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥較單用恩替卡韋肝硬度值降低更加顯著，且在正虛血瘀證、肝腎陰虛證患者中效果更優(yōu)。王賀等[15]應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療乙型肝炎肝硬化代償期患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者炎性因子、肝臟FibroScan值、肝功能等指標(biāo)改善較單用恩替卡韋組更加顯著，且HBV DNA陰轉(zhuǎn)率更高。對乙型肝炎肝硬化失代償期患者的治療，兩藥聯(lián)合亦能發(fā)揮更優(yōu)的效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[16-17]。李洪等[18]研究發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方+苦參制劑+阿德福韋酯治療組患者HBV DNA、肝功能、肝門靜脈血流及肝纖維化指標(biāo)緩解率均顯著高于單用阿德福韋酯組，表明兩藥聯(lián)合在治療中可發(fā)揮協(xié)同作用。李玉賢等[19]選取60例HBeAg陽性且病毒載量≥107拷貝/ml的乙型肝炎肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)扶正化瘀方+恩替卡韋+熊去氧膽酸治療對肝功能、HBV DNA、肝纖維化及炎性因子水平的改善較恩替卡韋+熊去氧膽酸治療組更加明顯。

近年來，不少學(xué)者[20-25]基于文獻(xiàn)薈萃分析對抗病毒藥物聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療慢性乙型肝炎肝纖維化及乙型肝炎肝硬化的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者ALT、AST、TBil水平明顯低于對照組，Alb水平明顯高于對照組；透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、血清Ⅳ型膠原、層粘連蛋白水平均明顯低于對照組；肝硬度、門靜脈內(nèi)徑、脾厚度及脾靜脈內(nèi)徑明顯低于對照組；Child-Pugh評分優(yōu)于對照組，且聯(lián)合用藥組未增加明顯不良反應(yīng)。值得注意的是，有研究[20]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥組患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)率與對照組相比并無顯著差異，提示扶正化瘀膠囊并無抗病毒作用。

2.2 基礎(chǔ)研究 前期研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方可通過調(diào)節(jié)TGFβ1及血小板衍生因子-BB以抑制肝星狀細(xì)胞活化，減少肝細(xì)胞凋亡，減輕門靜脈高壓帶來的損傷，逆轉(zhuǎn)肝竇的毛細(xì)血管化等作用，從而減輕慢性乙型肝炎肝纖維化程度。一項(xiàng)扶正化瘀方治療肝纖維化大鼠實(shí)驗(yàn)[28]發(fā)現(xiàn)，服藥后大鼠體內(nèi)胰島素樣生長因子1、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白(α-SMA)表達(dá)水平明顯抑制，肝星狀細(xì)胞活化、增殖降低，抑制了細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，使肝臟炎癥及纖維化程度明顯改善。Wu等[29]通過網(wǎng)絡(luò)分析、轉(zhuǎn)錄組分析、細(xì)胞凋亡及蛋白表達(dá)分析等，探討扶正化瘀衍生物對肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的保護(hù)作用和對肝星狀細(xì)胞活化的作用及其機(jī)制，結(jié)果表明，扶正化瘀方可有效抑制肝纖維化、保護(hù)肝細(xì)胞、改善肝功能，這一作用可能與其所含有活性化合物常春藤素、木犀草素和丹參醌ⅡA有關(guān)，且其抑制肝細(xì)胞凋亡的作用可能與調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3-激酶、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶、裂解半胱天冬酶3及Bax/Bcl-w水平有關(guān)。易文華等[30]研究發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀水溶液可顯著降低不同病理階段的CCL4大鼠肝臟細(xì)胞壞死及炎性細(xì)胞浸潤程度，從而減輕或逆轉(zhuǎn)肝纖維化程度，其機(jī)制可能與誘導(dǎo)活化的肝星狀細(xì)胞凋亡，使α-SMA蛋白表達(dá)下調(diào)有關(guān)。Tao等[31]觀察了扶正化瘀方對肝纖維化不同階段肝細(xì)胞凋亡及肝星狀細(xì)胞活化的影響，發(fā)現(xiàn)扶正化瘀方可減輕急性肝損傷及肝細(xì)胞凋亡，其機(jī)制主要為降低α-SMA表達(dá)和肝內(nèi)羥脯氨酸含量以抑制肝纖維化進(jìn)展。通過對扶正化瘀方中有效成分及潛在靶標(biāo)的篩選，共發(fā)現(xiàn)8個(gè)(二氫丹參酮Ⅰ、五味子酯甲、五味子乙素、丹酚酸A、丹酚酸B、丹參酮Ⅱ-A、蟲草素和山奈酚)可顯著降低肝星狀細(xì)胞活性的有效成分，其中二氫丹參酮Ⅰ的抑制作用最強(qiáng)，主要機(jī)制為調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子1、PI3K-Akt、叉頭轉(zhuǎn)錄因子和趨化因子等[32]。張巍等[33]對比肝纖維化患者使用抗病毒藥物聯(lián)合扶正化瘀方治療前后IL-10、miR-122基因表達(dá)情況，結(jié)果顯示，扶正化瘀方+恩替卡韋+甘草酸單銨治療組患者IL-10、miR-122表達(dá)較恩替卡韋+甘草酸單銨組降低更加明顯。Pan等[34]研究發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方可下調(diào)TGFβ1/骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7比例，并通過抑制p38 MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑，導(dǎo)致活化的肝星狀細(xì)胞中上皮細(xì)胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)變?yōu)殚g充質(zhì)-上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制肝星狀細(xì)胞活化，逆轉(zhuǎn)肝纖維化進(jìn)程。Hu等[35]對肝纖維化大鼠給予扶正化瘀方及其組成物，包括苦杏仁苷、冬蟲夏草多糖、絞股藍(lán)皂苷等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方較單用其組成物能夠更好地改善肝纖維化程度，調(diào)節(jié)肝纖維化引起的代謝紊亂，包括糖酵解/糖異生、葡萄糖-丙氨酸循環(huán)、色氨酸代謝及尿素循環(huán)等重要途徑，同時(shí)，扶正化瘀方還上調(diào)了Hk2、Adh1、Gpt等基因的表達(dá)，下調(diào)了Gs、Acss2等基因的表達(dá)，表明扶正化瘀方可通過改變代謝通路，調(diào)控相關(guān)代謝酶的基因表達(dá)，從而改善大鼠肝纖維化。吳眉等[36]對抗病毒治療有效的肝炎肝硬化患者給予扶正化瘀膠囊并觀察其肝硬化程度、肝功能及外周血細(xì)胞因子變化，結(jié)果顯示，患者肝硬度減輕，肝功能指標(biāo)顯著下降。綜上所述，扶正化瘀方抗肝纖維化及肝硬化的主要機(jī)制可能與抑制胰島素樣生長因子1、α-SMA表達(dá)及p38 MAPK信號(hào)傳導(dǎo)途徑，調(diào)控相關(guān)代謝酶的基因表達(dá)，影響細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)的合成，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-血管緊張素Ⅱ-Ang 1型受體軸的活性，調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子1、PI3K-Akt、叉頭轉(zhuǎn)錄因子和趨化因子等密切相關(guān)。

3 扶正化瘀方治療原發(fā)性肝癌

研究[37]發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者接受抗病毒藥物聯(lián)合扶正化瘀膠囊治療，其肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。在探討相關(guān)機(jī)制的研究中，任公平等[38]給予肝癌前病變大鼠扶正化瘀方，發(fā)現(xiàn)可有效抑制病情進(jìn)展，其機(jī)制主要為調(diào)控c-myc mRNA及細(xì)胞周期蛋白D1、細(xì)胞周期素依賴性激酶4等的表達(dá)，控制細(xì)胞周期進(jìn)程，以達(dá)到預(yù)防肝癌的作用。基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)3可破壞腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中組織保護(hù)屏障，內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1(ESM-1)可抑制免疫及促進(jìn)淋巴、血管新生，兩者均可用來評價(jià)肝癌預(yù)后。劉蓮等[39]給予肝癌患者扶正化瘀片后觀察MMP-3和ESM-1表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)服用中藥患者M(jìn)MP-3和ESM-1表達(dá)均顯著降低，證實(shí)了扶正化瘀方在肝癌治療中的有效性。在2種肝癌細(xì)胞株(QGY-7701、BEL-7402)的體外實(shí)驗(yàn)中[40]發(fā)現(xiàn)，濃度在0.5%～20%的扶正化瘀含藥血清可顯著抑制肝癌細(xì)胞增殖，其作用與濃度之間具有相關(guān)性，且隨著血清含藥濃度的升高，TGFβ1/Smads通路相關(guān)蛋白表達(dá)的干預(yù)作用越明顯。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，扶正化瘀方在多種慢性肝病的臨床治療中療效顯著，與其相關(guān)的研究多集中在肝纖維化及肝硬化。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝纖維化及肝硬化的發(fā)生與正氣虧虛，瘀血內(nèi)阻，肝精不足有關(guān)，扶正化瘀方在治療由正虛瘀阻導(dǎo)致的肝纖維化方面療效顯著。目前，相關(guān)研究已證實(shí)扶正化瘀方可通過調(diào)節(jié)多種靶點(diǎn)及信號(hào)通路抑制肝纖維化從而抑制慢性肝病進(jìn)展，但其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)仍不完全明確，因此，研究扶正化瘀方中主要的藥效活性成分、配伍規(guī)律，闡明其對肝內(nèi)多種細(xì)胞的調(diào)控機(jī)制將是今后重要的研究方向。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：關(guān)茜負(fù)責(zé)查閱文章，撰寫論文；劉偉、陳佳美、慕永平參與查閱文獻(xiàn)，修改論文；徐瑩、劉平負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。