鄧忠躍，鄧中坤，馮曉鵬，楊再前，張建文，劉 鵬

（重慶市秀山縣人民醫(yī)院，重慶 409900）

高血壓是臨床上常見的慢性疾病，而高血壓腦出血（HCH）則是一種典型的高血壓引發(fā)的腦出血疾病，多發(fā)生于基底節(jié)位置[1]。與高血壓相比，HCH病殘率、病死率更高，預(yù)后更差。目前，臨床上主要采取外科手術(shù)治療，小骨窗開顱術(shù)是以往常用的手術(shù)方法，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，治療效果不夠理想。近年來，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)在HCH治療中應(yīng)用越來越多，有報道顯示，與小骨窗開顱術(shù)相比，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)的效果更顯著[2]。為探索治療HCH的可靠方案，本研究對HCH患者采取經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)和常規(guī)小骨窗開顱手術(shù)治療的效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月，在重慶市秀山縣人民醫(yī)院治療的68例HCH患者。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組。觀察組34例，男性患者18例，女性患者16例，年齡56~81歲，平均年齡（72.02±5.65）歲，手術(shù)指征：神經(jīng)功能惡化10例，腦葉出血超過30 mL且距皮質(zhì)表面不足1 cm 5例，腦干受壓并伴有小腦出血5例，血腫體積為20~40 mL、且發(fā)病時間超過3 d、幕上高血壓腦出血8例，出血量超過40 mL 6例。對照組34例，男性患者19例，女性患者15例，年齡57~82歲，平均年齡（73.33±5.59）歲，手術(shù)指征：神經(jīng)功能惡化11例，腦葉出血超過30 mL且距皮質(zhì)表面不足1 cm的4例，腦干受壓并伴有小腦出血6例，血腫體積為20~40 mL、且發(fā)病時間超過3 d、幕上高血壓腦出血6例，出血量超過40 m的7例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市秀山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中關(guān)于HCH標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診；②具備微創(chuàng)手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙、認(rèn)知障礙患者；②肢體殘疾患者；③呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心腦血管疾病患者；④預(yù)估生存時間不超過1個月患者等。

1.2 方法 對照組患者采取小骨窗開顱手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果確定顱內(nèi)血腫位置，設(shè)計小窗位置，作約5 cm的直切開，切開頭皮、骨膜，進(jìn)行顱骨鉆孔，擴大骨孔，直到2 cm，采取“十”字法剪開硬膜，進(jìn)行無菌穿刺，抽取液化血腫，沿穿刺針道路徑，分開腦組織及血腫腔，清除血凝塊、陳舊性血液，常規(guī)引流。觀察組患者采取經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療，以患者翼點為中心，采取外側(cè)裂入路，弧形切開頭皮及骨膜，進(jìn)行顱骨鉆孔，使用咬骨鉗，擴大骨孔，建立骨窗，切開硬膜，顯露外側(cè)裂，從外側(cè)裂上部開始分開，直到島葉皮層表面，穿刺進(jìn)入血腫腔后，將液化血腫抽凈，發(fā)現(xiàn)陳舊性血液時，切開島葉月，使用窄腦壓板牽開，進(jìn)入血腫腔清除血腫，使用生理鹽水沖洗血腫腔，直到無血細(xì)胞，對微小出血點進(jìn)行電凝處理，根據(jù)患者的具體情況，確定是否放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、出血量、視覺模擬評分（VAS）情況、住院時間等。②對比兩組患者的近期并發(fā)癥率，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、腦積水、再出血等。③對比兩組患者的相關(guān)神經(jīng)因子及炎癥因子指標(biāo)，包括神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β 蛋白、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理使用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料、計量資料分別應(yīng)用[例（%）]、（±s）表示，使用χ2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

VAS：視覺模擬評分。

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2.2 兩組患者近期并發(fā)癥率對比 觀察組患者近期并發(fā)癥率為5.88%，對照組為23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經(jīng)因子及炎癥因子指標(biāo)對比 治療后，兩組患者的NSE、S100β蛋白、IL-1β水平均明顯低于治療前，且觀察組更低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)因子及炎癥因子指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者神經(jīng)因子及炎癥因子指標(biāo)對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β。

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3 討論

HCH患者通常病情危重，大部分患者經(jīng)過藥物保守治療后，可控制病情，但仍有部分病情嚴(yán)重、存在繼發(fā)出血傾向的患者，需要及時采取手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療后，可將顱內(nèi)新舊血腫清除，解除對顱內(nèi)神經(jīng)組織的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。但在手術(shù)操作過程中，顱內(nèi)神經(jīng)受到的刺激較大，若手術(shù)方法、手術(shù)時機不當(dāng)，則可能加重病情，降低手術(shù)效果。開顱手術(shù)是以往臨床上治療HCH的主要術(shù)式，病情較輕的患者經(jīng)手術(shù)治療后，其死亡率會有一定下降，但總體上對降低病死率并無明顯效果[5-6]。經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)是一種代表性的微創(chuàng)術(shù)式，與小骨窗開顱手術(shù)相比，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)的術(shù)中出血量更低，且疼痛更輕，術(shù)后并發(fā)癥更少[7]。在本次研究中，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，出血量、VAS評分明顯低于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05），也證實了與小骨窗開顱手術(shù)相比，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。同時，在本次研究中，觀察組患者近期并發(fā)癥率為5.88%，對照組為23.53%，差異明顯（P＜0.05），表明經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)安全性更好，可減少近期并發(fā)癥率發(fā)生。分析其原因，主要是由于小骨窗開顱術(shù)雖然容易掌握、手術(shù)入路直接、手術(shù)方案明確，但由于其直接在血腫集中部位穿刺開顱，因此對腦損傷較大，而經(jīng)側(cè)裂入路、利用顯微鏡操作，雖需要更長時間操作，但其手術(shù)入路距離更短，且對腦組織損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥也更少。以往有報道顯示，經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染、腦積水、再出血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥率為5.00%，而小骨窗開顱手術(shù)上述并發(fā)癥率為35%，也證實了經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)的安全性更好，與本次研究結(jié)果基本一致[8]。此外，S-100β 是膠質(zhì)細(xì)胞中廣泛表達(dá)的鈣離子結(jié)合蛋白，當(dāng)神經(jīng)受損后，可釋放進(jìn)入血液，監(jiān)測S-100β水平變化可顯示神經(jīng)元壞死程度，而NSE可反映神經(jīng)元損傷情況，IL-1β可顯示機體炎癥反應(yīng)[9]。在本次研究中，治療后，觀察組患者的NSE、S100β 蛋白、IL-1β水平均明顯低于對照組（P＜0.05），也證實了經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)可降低神經(jīng)損傷因子及炎癥因子水平，減輕腦組織損傷，與小骨窗開顱手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，對HCH患者采取經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療可減輕手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛程度，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，降低近期并發(fā)癥率，值得推廣。