郭玉峰，陳迪祥，張 璟，張遠(yuǎn)圓，張欽明

（北京和睦家醫(yī)院小兒外科，北京 100015）

包皮環(huán)切術(shù)是一種歷史悠久，廣泛開展的外科手術(shù)。而新生兒包皮環(huán)切術(shù)多在新生兒出生后的28 d內(nèi)進(jìn)行。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為新生兒男性包皮環(huán)切術(shù)的健康益處超過其風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。而美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)則認(rèn)為在由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者實(shí)施該手術(shù)的前提下新生兒男性包皮環(huán)切術(shù)的健康益處超過其風(fēng)險(xiǎn)[3]。WHO針對(duì)非洲和其他HIV患病率高而男性包皮環(huán)切率低的國(guó)家推薦，將男性包皮環(huán)切納入HIV綜合預(yù)防方案[4]。目前，新生兒包皮環(huán)切所使用的器械和方法有很多，其中常見的有Gomco鉗、Plastibell環(huán)套術(shù)和Mogen鉗等。每一種器械和方法都有其自身的特點(diǎn)，本文只介紹北京和睦家醫(yī)院開展的Gomco鉗聯(lián)合組織膠水在新生兒包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年12月至2020年12月期間，于北京和睦家醫(yī)院接受以GOMCO鉗實(shí)施包皮環(huán)切術(shù)的196例新生兒的臨床資料。196例均為男性，出生24 h以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有本研究所應(yīng)用手術(shù)的適應(yīng)證；②新生兒家庭的民族文化及宗教等環(huán)境及條件允許。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合下列禁忌證者：一般狀況不穩(wěn)定或極早產(chǎn)的嬰兒、存在惡血質(zhì)或異常出血家族史的嬰兒，以及先天性陰莖異常的嬰兒（例如：尿道上/下裂,陰莖下彎,蹼狀陰莖,隱匿陰莖或恥骨上大脂肪墊,小陰莖畸形等）,本研究經(jīng)北京和睦家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)和器械裝置

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 通常新生兒出生后至少等待24 h再行手術(shù)，這樣可以為醫(yī)生留出觀察嬰兒情況是否穩(wěn)定并評(píng)估醫(yī)學(xué)異常的時(shí)間，北京和睦家醫(yī)院新生兒包皮環(huán)切術(shù)多在初次出院回家之前的新生兒住院期間完成。也有門診復(fù)查時(shí)再做手術(shù)的，通常不超過28 d。原因有2個(gè)：其一是新生兒滿月以后的皮膚血管直徑變大，可能是導(dǎo)致手術(shù)出血率較高的原因[5]。其二是新生兒生長(zhǎng)速度較快，約束裝置可能無法有效地對(duì)新生兒進(jìn)行束縛。

1.2.2 固定約束裝置 將新生兒放入約束裝置（圖1）的凹槽內(nèi)，約束新生兒四肢時(shí)，在約束帶下面墊上紗布，以免約束帶壓傷新生兒皮膚。

圖1 約束裝置

1.2.3 手術(shù)器械 GOMCO鉗（圖2）由多個(gè)部件構(gòu)成，包括鐘形部件、底板，底板支架及螺母。支架的下面有2個(gè)圓形的支點(diǎn)與底板的2處凹槽相對(duì)應(yīng)，旋緊螺母時(shí)鐘形部件與底板而壓閉含入其中的包皮組織，以達(dá)到止血的目的。鐘形部件可以防止陰莖頭和尿道在包皮切除期間受損。此外，在擰緊螺母前，底板支架與底板之間應(yīng)該有2 mm間隙，否則該器械不能使用。

圖2 GOMCO鉗

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 局部麻醉 局部麻醉采用陰莖根部神經(jīng)阻滯的方法，使用1%利多卡因[河北d成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13023823,規(guī)格：1%或10 mg/mL（以鹽酸利多卡因計(jì)）]在陰莖根部的背側(cè)面和腹側(cè)面分別做神經(jīng)阻滯：陰莖根部背側(cè)進(jìn)針，沿背側(cè)橫向注射局麻藥約0.5 mL; 然后在陰莖腹側(cè)根部進(jìn)針,分別向兩側(cè)的皮下組織做局部浸潤(rùn)約0.5 mL，總量1 mL左右。

1.3.2 操作方法 依據(jù)新生兒龜頭的大小，選擇合適的型號(hào)。在底板上有尺寸大小的標(biāo)注：常見的尺寸有11 mm,13 mm,15 mm，多數(shù)新生兒適用13 mm的GOMCO 鉗。

具體操作如下:①通過約束裝置將新生兒固定好；②實(shí)施無菌操作，完成局部麻醉；③用2把直鉗夾住包皮遠(yuǎn)端3點(diǎn)及9點(diǎn)方向并提起陰莖，用另一把直鉗將包皮與龜頭做充分分離后，再用該直鉗在包皮12點(diǎn)方向夾閉包皮約10 s，直鉗遠(yuǎn)端距冠狀溝2-3 mm。10 s后延著直鉗的夾痕剪開包皮。卸下3點(diǎn)及9點(diǎn)的直鉗。充分剝離包皮和龜頭的粘連至冠狀溝。用合適尺寸型號(hào)的GOMCO鉗的鐘形部件蓋住陰莖頭，用2把直鉗分別提起12點(diǎn)方向包皮的切緣并蓋住鐘形部件。用別針或者絲線在切緣左右兩側(cè)固定住包皮和鐘形部件。將鐘形部件及其固定的包皮穿過底板的孔洞。適當(dāng)牽拉包皮使其平順沒有皺褶。過度牽拉會(huì)導(dǎo)致包皮切除過多，在底板下面存留包皮褶皺會(huì)導(dǎo)致包皮環(huán)切不足而留有多余皮膚。一般的經(jīng)驗(yàn)是稍微多留一些包皮比過多切除包皮更可取。安置底板支架，然后旋緊螺母保持5~10 min。過早移除GOMCO鉗可能會(huì)引起出血。用解剖刀切除底板以上所有包皮，然后松開螺母并拆除裝置。④沖洗并擦干陰莖頭后，應(yīng)用組織膠水[德貝朗醫(yī)療（上海）國(guó)際貿(mào)易有限公司，國(guó)械注進(jìn)20173656756,規(guī)格：0.5 mL/支]均勻涂抹在切緣上。

1.3.3 注意事項(xiàng) ①選用合適尺寸的GOMCO鉗很重要，以GOMCO鉗的鐘形部件基本能罩住嬰兒的龜頭為準(zhǔn)，鐘形部件太大可能導(dǎo)致術(shù)后系帶裂傷滲血，包皮內(nèi)板殘留過多，而鐘形部件太小則可能導(dǎo)致龜頭受損，也可能導(dǎo)致包皮內(nèi)板殘留過多。②在擰緊螺母前，底板支架與底板之間應(yīng)該有至少2 mm的間隙，并確保所用的鐘形部件與底板之間完全適配而且封閉良好，如果裝置損壞或者尺寸不匹配，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血。③GOMCO鉗旋緊螺母保持鎖定時(shí)間不要少于5 min，建議使用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，不到5 min就移除GOMCO鉗可能會(huì)引起出血。④應(yīng)用組織膠水時(shí)，涂抹薄薄一層即可，并小心避開尿道口；打開組織膠水時(shí)務(wù)必小心，應(yīng)避免朝著患兒的面部或者傷口方向。⑤局部麻醉及手術(shù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

196例新生兒行包皮環(huán)切術(shù)，1例（1/196占比0.51%）新生兒在移除GOMCO鉗時(shí)系帶出血，通過應(yīng)用止血紗布而止血；1例（1/196占比0.51%）陰莖根部背側(cè)局麻針眼處有紅腫；所有患兒均未見龜頭、尿道損傷發(fā)生，術(shù)后未見傷口裂開，未見活動(dòng)性出血。196例新生兒均為日間手術(shù)，在門診手術(shù)室進(jìn)行，平均手術(shù)時(shí)間為（28.56±1.36）min,觀察30 min出院，術(shù)后不需要止痛藥物，3 d后復(fù)查傷口。術(shù)后每d早晚局部用抗生素軟膏（如紅霉素眼膏）共7 d?；純罕O(jiān)護(hù)人對(duì)新生兒術(shù)后陰莖的外形滿意。

3 討論

新生兒包皮環(huán)切術(shù)是外科一種常見的擇期手術(shù)。雖然不普遍推薦，但是應(yīng)該給家長(zhǎng)提供選擇的機(jī)會(huì)[6-7]。一般來說，包皮環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥可分為心理問題、麻醉并發(fā)癥、局麻并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥四大類[8]。心理問題是監(jiān)護(hù)人在包皮環(huán)切術(shù)前不能充分告知孩子，導(dǎo)致其心理準(zhǔn)備不足，從而致使孩子出現(xiàn)不同程度的心理創(chuàng)傷和不良情緒。而新生兒時(shí)期的包皮環(huán)切基本不存在心理方面的影響，又在局麻下進(jìn)行，可以把麻醉的并發(fā)癥降到最低[9-10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒包皮環(huán)切術(shù)中及術(shù)后的操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%~0.6%[11-12]；而在1~9歲接受包皮環(huán)切術(shù)的男孩的并發(fā)癥發(fā)生率則增至20倍，10歲以后增至10倍[13]。出血是包皮環(huán)切術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥[14]。出血率較高的原因之一是兒童時(shí)期包皮內(nèi)血管直徑變大[15]。文獻(xiàn)報(bào)道新生兒時(shí)期包皮環(huán)切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大約在0.2%~0.9%[16-17]；而在兒童或者青少年時(shí)期，發(fā)生率則高達(dá)2%~10%[18-19]。除此以外，新生兒包皮環(huán)切術(shù)后基本不需要止痛藥物，而其他年齡階段包皮環(huán)切術(shù)后一般需要1種甚至多種止痛藥物來控制疼痛[20]。應(yīng)用GOMCO鉗的新生兒包皮環(huán)切術(shù)可以在門診手術(shù)室局麻下進(jìn)行，術(shù)后觀察30 min即可出院，疼痛輕，合并癥少，護(hù)理簡(jiǎn)單，成本更低。另外，應(yīng)用GOMCO鉗的新生兒包皮環(huán)切術(shù)壓閉了切口邊緣，同時(shí)用組織膠水封閉并加固了切緣，這樣就大大減少了出血并發(fā)癥的發(fā)生。切緣封閉后滲出大大減少，局部滋生細(xì)菌的機(jī)會(huì)也會(huì)變少，所以感染幾率也隨之下降

綜上所述，應(yīng)用GOMCO鉗的新生兒包皮環(huán)切術(shù)具有操作便捷、安全性高、新生兒接受手術(shù)后愈合更快和成本更低等諸多優(yōu)點(diǎn)，可以在臨床推廣應(yīng)用。